消化道內(nèi)鏡診療技術(shù)是消化道疾病最常用、最可靠的方法，但也會(huì)給患者帶來(lái)不同程度的痛苦及不適感。隨著患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)要求的不斷提高，對(duì)消化內(nèi)鏡診療的舒適需求也日益增加。

    目前我國(guó)已有很多單位開展了鎮(zhèn)靜和（或）麻醉下的消化內(nèi)鏡操作，且有逐漸推廣的趨勢(shì)，業(yè)已積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。但是，需要認(rèn)識(shí)到，鎮(zhèn)靜和（或）麻醉本身具有較高風(fēng)險(xiǎn)，有些并發(fā)癥可造成嚴(yán)重后果，甚至死亡。我國(guó)目前尚無(wú)相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)。因此，非常有必要在廣泛征求消化內(nèi)鏡和麻醉醫(yī)護(hù)人員意見和建議的基礎(chǔ)上形成相關(guān)的專家共識(shí)，從而規(guī)范其適應(yīng)癥、禁忌證、操作流程、各種消化內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜和（或）麻醉、特殊人群的鎮(zhèn)靜和（或）麻醉以及相關(guān)并發(fā)癥防止等，以利于我國(guó)鎮(zhèn)靜和（或）麻醉下消化內(nèi)鏡診療工作的安全普及和推廣。

    1、消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜和（或）麻醉的定義及目的消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜和（或）麻醉是指通過應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥和（或）麻醉性鎮(zhèn)痛藥等以及相關(guān)技術(shù)，消除或減輕患者在接受消化內(nèi)鏡檢查或治療過程中的疼痛、腹脹、惡心嘔吐等主觀痛苦和不適感，尤其可以消除患者對(duì)再次檢查的恐懼感，提高患者對(duì)消化內(nèi)鏡的接受度，同時(shí)為內(nèi)鏡醫(yī)師創(chuàng)造更良好的診療條件。

    大部分患者對(duì)消化內(nèi)鏡操作懷有緊張、焦慮和恐懼的心理，檢查過程中易發(fā)生咳嗽、惡心嘔吐、心律增快、血壓升高、心律失常等，甚至誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、卒中或心搏驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。少部分患者不能耐受和配合完成消化內(nèi)鏡操作，從而使內(nèi)鏡醫(yī)師無(wú)法明確地診治相關(guān)疾病。

    消化內(nèi)鏡下診療鎮(zhèn)靜和（或）麻醉的目的是消除或減輕患者的焦慮和不適，從而增強(qiáng)患者對(duì)于內(nèi)鏡操作的耐受性和滿意度，最大限度地降低其在消化內(nèi)鏡操作過程中發(fā)生損傷和意外的風(fēng)險(xiǎn)，為消化內(nèi)鏡醫(yī)師創(chuàng)造最佳的診療條件[3].

    2、消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜和（或）麻醉的實(shí)施條件2.1場(chǎng)所與設(shè)備要求

    開展消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜和（或）麻醉除應(yīng)符合常規(guī)消化內(nèi)鏡室的基本配置要求以外，還應(yīng)具備以下條件：

    （1）每單元診療室面積宜不小于15m2

    （2）每單元診療室除應(yīng)配置消化內(nèi)鏡基本診療設(shè)備外，還應(yīng)符合手術(shù)麻醉的基本配置要求，即應(yīng)配備常規(guī)監(jiān)護(hù)儀（包括心電圖、脈搏氧飽和度和無(wú)創(chuàng)血壓）、供氧與吸氧裝置和單獨(dú)的負(fù)壓吸引裝置、靜脈輸液裝置、常規(guī)氣道管理設(shè)備（麻醉機(jī)或簡(jiǎn)易呼吸囊、麻醉咽喉鏡與氣管內(nèi)插管用具等）和常用**物（如丙泊酚、依托咪酯、**、**類藥物等）以及常用的心血管藥物（如阿托品、**、去氧腎上腺素等）。

    （3）經(jīng)氣管內(nèi)插管全麻下消化內(nèi)鏡操作時(shí)間較長(zhǎng)或高?；颊哌€應(yīng)配有麻醉機(jī)，并考慮監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓和（或）有創(chuàng)動(dòng)脈壓力。消化內(nèi)鏡操作區(qū)域須配備麻醉機(jī)、困難氣道處理設(shè)備（如喉罩、視頻喉鏡等）和搶救設(shè)備（如心臟除顫儀）以及常用急救藥品（如腎上腺素、異丙腎上腺素、利多卡因等）和拮抗藥（如氟馬西尼和納洛酮）。

    （4）具有***的麻醉恢復(fù)室或麻醉恢復(fù)區(qū)域，建議麻醉恢復(fù)室與內(nèi)鏡操作室床位比例不低于1:1,并根據(jù)受檢患者數(shù)量與鎮(zhèn)靜和（或）麻醉性質(zhì)設(shè)置面積。其設(shè)備應(yīng)符合麻醉恢復(fù)室的基本要求，即應(yīng)配置常規(guī)監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)和（或）呼吸機(jī)、輸液裝置、吸氧裝置、負(fù)壓吸引裝置以及急救設(shè)備與藥品等。

    （5）消化內(nèi)鏡診療區(qū)域須配備麻醉機(jī)、困難氣道處理設(shè)備（如喉罩、視頻喉鏡等）和搶救設(shè)備（如心臟除顫儀）以及常用急救藥品（如腎上腺素、異丙腎上腺素、利多卡因等）和拮抗藥（如氟馬西尼和納洛酮）。

    2.2人員配備與職責(zé)

    消化內(nèi)鏡診療的輕度、中度鎮(zhèn)靜可由經(jīng)過專門鎮(zhèn)靜培訓(xùn)的醫(yī)師負(fù)責(zé)。消化內(nèi)鏡診療的麻醉和（或）深度鎮(zhèn)靜應(yīng)由具有主治醫(yī)師（含）以上資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。根據(jù)消化內(nèi)鏡患者受檢人數(shù)與受檢方式以及鎮(zhèn)靜和（或）麻醉的性質(zhì)合理配備麻醉醫(yī)師人數(shù)。

    實(shí)施深度鎮(zhèn)靜和（或）麻醉的每個(gè)診療單元配備至少1名麻醉科高年資住院醫(yī)師，建議配備1名專職護(hù)士，其中護(hù)士負(fù)責(zé)麻醉前準(zhǔn)備和鎮(zhèn)靜和（或）麻醉記錄、協(xié)助鎮(zhèn)靜和（或）麻醉管理；每2——3個(gè)診療單元配備1名具有主治醫(yī)師（含）以上資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師，指導(dǎo)并負(fù)責(zé)所屬單元患者的鎮(zhèn)靜和（或）麻醉以及麻醉恢復(fù)。

    麻醉恢復(fù)室的專職護(hù)士數(shù)量與床位比宜為1:4——1:2配備，負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)并記錄患者麻醉恢復(fù)情況。麻醉醫(yī)師與專職護(hù)士宜相對(duì)固定，以保證鎮(zhèn)靜和（或）麻醉過程及麻醉恢復(fù)過程的患者安全。

    3、消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜和（或）麻醉的適應(yīng)癥和禁忌證3.1 適應(yīng)癥

    （1）所有因診療需要、并愿意接受消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜和（或）麻醉的患者。

    （2）對(duì)消化內(nèi)鏡診療心存顧慮或恐懼感、高度敏感而不能自控的患者。

    （3）操作時(shí)間較長(zhǎng)、操作復(fù)雜的內(nèi)鏡診療技術(shù)，如逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopicretrogradecholangiography,ERCP）、超聲內(nèi)鏡（endoscopicultrasound,EUS）、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopicmucosalresection,EMR）、內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)（endo—scopicsubmucosaldissection,ESD）、經(jīng)口內(nèi)鏡下肌離斷術(shù)（peroralendoscopicmyotomy,POEM）、小腸鏡等。

    （4）—般情況良好（ASAI級(jí)或Ⅱ級(jí)患者。

    （5）處于穩(wěn)定狀態(tài)的ASAⅢ級(jí)或Ⅳ級(jí)患者，可酌情在密切監(jiān)測(cè)下實(shí)施。

    3.2 禁忌證

    （1）有常規(guī)內(nèi)鏡操作禁忌證或拒絕鎮(zhèn)靜和（或）麻醉的患者。

    （2）ASAV級(jí)的患者。

    （3）未得到適當(dāng)控制的可能威脅生命的循環(huán)與呼吸系統(tǒng)疾病，如未控制的嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定心絞痛以及急性呼吸道感染、哮喘發(fā)作期等。

    （4）肝功能障礙（Child-PughC級(jí)以上）、急性上消化道出血伴休克、嚴(yán)重貧血、胃腸道梗阻伴有胃內(nèi)容物潴留。

    （5）無(wú)陪同或監(jiān)護(hù)人者。

    （6）有鎮(zhèn)靜和（或）**物過敏及其他嚴(yán)重麻醉風(fēng)險(xiǎn)者。

    3.3 相對(duì)禁忌證

    以下情況須在麻醉醫(yī)師管理下實(shí)施鎮(zhèn)靜和（或）麻醉，禁忌在非麻醉醫(yī)師管理下實(shí)施鎮(zhèn)靜：

    （1）明確困難氣道的患者如張口障礙、頸頦頜部活動(dòng)受限、類風(fēng)濕脊柱炎、顳頜關(guān)節(jié)炎等。

    （2）嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者（如卒中、偏癱、驚厥、癲癇等）。

    （3）有藥物濫用史、年齡過高或過小、病態(tài)肥胖、排尿困難等患者。

    4、消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜和（或）麻醉深度的評(píng)估消化內(nèi)鏡診療操作過程中應(yīng)用鎮(zhèn)靜和（或）**物可使患者意識(shí)水平下降或消失。根據(jù)患者意識(shí)水平受抑制的程度，鎮(zhèn)靜深度可分為四級(jí)：即輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉（表1）。

    不同患者耐受內(nèi)鏡診療所需的鎮(zhèn)靜和（或）麻醉深度不同，理想的狀態(tài)是患者安全、舒適、無(wú)記憶，內(nèi)鏡操作易于實(shí)施。消化內(nèi)鏡診療所需鎮(zhèn)靜和（或）麻醉深度受諸多因素的影響，包括患者年齡、健康狀況、受教育程度、正在使用的藥物、術(shù)前焦慮狀態(tài)、疼痛耐受程度、內(nèi)鏡操作類別及操作者熟練程度等。
 

    5、消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜和（或）麻醉的操作流程5.1 鎮(zhèn)靜和（或）麻醉前訪視與評(píng)估

    在進(jìn)行消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜和（或）麻醉前，麻醉醫(yī)師需要充分做好麻醉前訪視，具體包括下列內(nèi)容：

    麻醉前評(píng)估主要包括三個(gè)方面：病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。重點(diǎn)判別患者是否存在困難氣道、惡性高熱易感；是否存在未控制的高血壓、心律失常和心力衰竭等可能導(dǎo)致圍手術(shù)期嚴(yán)重心血管事件的情況；是否有阻塞性睡眠性呼吸暫停（OSA）、急性上呼吸道感染、肥胖、支氣管哮喘、吸煙和未禁食等可能導(dǎo)致圍手術(shù)期嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)事件的情況；是否有胃腸道潴留、活動(dòng)性出血、反流或梗阻等可能導(dǎo)致反流誤吸的情況。

    患者知情告知應(yīng)告知患者和（或）患者受托人鎮(zhèn)靜和（或）麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解釋鎮(zhèn)靜和（或）麻醉的目的和風(fēng)險(xiǎn)，取得患者和（或）委托人同意，并簽署知情同意書。

    5.2 消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜和（或）麻醉前準(zhǔn)備

    消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜和（或）麻醉前準(zhǔn)備與普通消化內(nèi)鏡術(shù)前準(zhǔn)備基本相同。

    一般患者應(yīng)在術(shù)前禁食至少6h,術(shù)前禁水至少2h;可按需服用小于50mL的黏膜清潔劑。

    如患者存在胃排空功能障礙或胃潴留，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)禁食和禁水時(shí)間，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管以保護(hù)氣道。

    口咽部表面麻醉：輕度與中度鎮(zhèn)靜下，口咽部表面麻醉可以增強(qiáng)患者耐受性、抑制咽反射，利于內(nèi)鏡操作；深度鎮(zhèn)靜及全麻狀態(tài)下，可不使用口咽部表面麻醉。

    當(dāng)日實(shí)施麻醉的主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)鎮(zhèn)靜和（或）麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備記錄進(jìn)行確認(rèn)，并且再次核實(shí)患者身份和將要進(jìn)行的操作。

    5.3 消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜和（或）麻醉的實(shí)施

    患者入室，根據(jù)檢查類別擺放好**，連接監(jiān)護(hù)設(shè)備，自主呼吸下充分給氧去氮（8——10L/min,3——5min），開放靜脈通道，并記錄患者生命體征。根據(jù)消化內(nèi)鏡的診療目的和鎮(zhèn)靜和（或）麻醉深度的需求，可采用下列不同的麻醉或鎮(zhèn)靜方法。

    **用于消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜時(shí)，成人初始負(fù)荷劑量為1——2mg（或小于0.03mg/kg），1——2min內(nèi)靜脈給藥?？擅扛?min重復(fù)給藥1mg（或0.02——0.03mg/kg）滴定到理想的輕、中度鎮(zhèn)靜水平。靜脈注射**具有“順行性遺忘”的優(yōu)點(diǎn)，即患者對(duì)后續(xù)檢查過程有所“知曉”,且可配合醫(yī)師，但待完全清醒后對(duì)檢查無(wú)記憶。

    **用于消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜時(shí)，成人初始負(fù)荷劑量50——100μg,每2——5min追加25μg;應(yīng)用**時(shí)，成人初始負(fù)荷劑量5——10μg,每2——5min追加2——3μg,直至達(dá)到理想的輕、中度鎮(zhèn)靜水平。

    對(duì)于鎮(zhèn)痛要求不高的診療過程（如診斷性胃腸鏡檢查）或胃腸鏡下簡(jiǎn)單治療（如腸息肉摘除）等，一般單用丙泊酚即可滿足要求，即緩慢靜脈注射初始負(fù)荷劑量1.5——2.5mg/kg.患者呼吸略緩慢但平穩(wěn)、睫毛反射消失、全身肌肉松弛即可開始內(nèi)鏡操作。

    操作過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者呼吸和循環(huán)情況，確定是否需要?dú)獾乐С郑ㄈ缤邢骂M、鼻咽通氣管甚至輔助或控制呼吸）和循環(huán)藥物支持（如**、阿托品）。如果診療時(shí)間稍長(zhǎng)或操作**較強(qiáng)，根據(jù)患者體征如呼吸加深、心律增快，甚至體動(dòng)等，可每次靜脈追加0.2——0.5mg/kg,也可持續(xù)泵注6——10mg/（kg·h）。診療過程中應(yīng)維持良好的鎮(zhèn)靜和（或）麻醉深度，以確保患者無(wú)知覺和體動(dòng)，直至檢查結(jié)束。

    成人可預(yù)先靜脈注射**1mg和（或）**30——50μg或**3——5μg然后根據(jù)患者情況緩慢靜脈注射初始負(fù)荷劑量的丙泊酚1——2mg/kg或依托咪酯0.2——0.3mg/kg;如果選用依托咪醋，宜在應(yīng)用**和（或）**或**1.5—— 2min后給予，以預(yù)防肌震顫。

    患者自主呼吸略緩慢但平穩(wěn)、睫毛反射消失、全身肌肉松弛、托下頜無(wú)反應(yīng)時(shí)開始插入內(nèi)鏡，確定無(wú)反應(yīng)即開始消化內(nèi)鏡診療操作。如果診療時(shí)間稍長(zhǎng)或操作**較強(qiáng)，根據(jù)患者體征如率增快，甚至體動(dòng)等，可每次靜脈追加丙泊酚0.2——0.5mg/kg或依托咪酯0.1mg/kg,也可持續(xù)泵注丙泊酚6——10mg/（kg·h）或依托咪酯10μg/（kg·min）。

    診療過程中應(yīng)維持良好的鎮(zhèn)靜和（或）麻醉深度，以確?；颊邿o(wú)知覺和體動(dòng)，直至檢查結(jié)束。

    1——5歲的小兒消化內(nèi)鏡診療可選用**，肌肉注射3——4mg/kg后開放靜脈，待患兒入睡后進(jìn)行檢查；必要時(shí)可持續(xù)泵入2——3mg/（kg·h）維持[13].如果患兒配合且有條件情況下，可以七氟烷吸入誘導(dǎo)后開放靜脈，再以丙泊酚維持。

    對(duì)于消化內(nèi)鏡診療時(shí)間長(zhǎng)、內(nèi)鏡操作或**不影響呼吸循環(huán)的患者，右美托咪啶也是一個(gè)較好的選擇，可使患者安靜地處于睡眠狀態(tài)，呼之能應(yīng)，循環(huán)穩(wěn)定且無(wú)明顯呼吸抑制。一般建議靜脈泵注右美托咪定0.2——1.0μg/kg（10——15min）后，以0.2——0.8μg/（kg·h）維持；可復(fù)合**0.1——0.2μg/（kg·min），以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。

    對(duì)消化內(nèi)鏡操作要求的**明顯影響呼吸或消化內(nèi)鏡診療過程可能明顯影響呼吸時(shí)，宜選用常規(guī)氣管內(nèi)插管全身麻醉。

    值得注意的是，聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥與麻醉性鎮(zhèn)痛藥時(shí)，宜適當(dāng)減少藥物劑量，并密切觀察有無(wú)呼吸循環(huán)抑制。

    5.4 鎮(zhèn)靜和（或）麻醉中及恢復(fù)期的監(jiān)護(hù)

    鎮(zhèn)靜和（或）麻醉中及恢復(fù)期患者生命體征監(jiān)測(cè)是消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜和（或）麻醉中的重要環(huán)節(jié)。常規(guī)監(jiān)測(cè)應(yīng)包括：心電圖、呼吸、血壓和脈搏血氧飽和度，有條件者可監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓；氣管插管（包括喉罩）全身麻醉宜常規(guī)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓。

    5.4.1 心電監(jiān)護(hù)

    密切監(jiān)測(cè)心律和心律的變化和異常，必要時(shí)及時(shí)處理。約90%的心搏驟停前會(huì)發(fā)生心動(dòng)過緩，若無(wú)連續(xù)動(dòng)態(tài)的心電監(jiān)護(hù)則很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)。因此，在鎮(zhèn)靜和（或）麻醉期間必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心電圖。

    5.4.2 呼吸監(jiān)測(cè)

    應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率與呼吸幅度，并注意有無(wú)氣道梗阻。呼吸變慢變淺，提示鎮(zhèn)靜和（或）麻醉較深；呼吸變快變深，提示鎮(zhèn)靜和（或）麻醉較淺。如出現(xiàn)反常呼吸，往往提示有氣道梗阻，最常見原因是舌后墜，其次是喉痙攣。托下頜往往即可解除因舌后墜引起的氣道梗阻，必要時(shí)可放置口咽或鼻咽通氣管。

    5.4.3 血壓監(jiān)測(cè)

    一般患者無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)（間隔3——5min）即可，但特殊患者（嚴(yán)重心肺疾病，循環(huán)不穩(wěn)）可能還需有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。一般患者血壓水平變化超過基礎(chǔ)水平的30%,高?；颊哐獕核阶兓^基礎(chǔ)水平的20%,即應(yīng)給予血管活性藥物干預(yù)并及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜和（或）麻醉深度。

    5.4.4 脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)

    在實(shí)施鎮(zhèn)靜和（或）麻醉前即應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度，并持續(xù)至完全清醒后。值得注意的是，脈搏血氧飽和度主要代表肺的換氣功能，其反應(yīng)低通氣早期不敏感；脈搏血氧飽和度下降提示通氣功能已明顯下降。因此需要嚴(yán)密觀察患者呼吸狀態(tài)。

    5.4.5 呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)

    可利用鼻面罩或鼻導(dǎo)管或經(jīng)氣管導(dǎo)管監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓，并顯示其圖形的動(dòng)態(tài)變化。該方法可在患者血氧飽和度下降前發(fā)現(xiàn)低通氣狀態(tài)。研究表明，通過二氧化碳波形圖發(fā)現(xiàn)患者肺泡低通氣比視覺觀察更為敏感，因此對(duì)于深度鎮(zhèn)靜或無(wú)法直接觀察通氣狀態(tài)的患者宜考慮采用該方。

    5.5 鎮(zhèn)靜和（或）麻醉后恢復(fù)

    5.5.1 麻醉恢復(fù)室恢復(fù)

    麻醉恢復(fù)室是鎮(zhèn)靜和（或）麻醉結(jié)束后繼續(xù)觀察病情、防止鎮(zhèn)靜和（或）麻醉后近期并發(fā)癥、保障患者安全的重要場(chǎng)所。凡鎮(zhèn)靜和（或）麻醉結(jié)束后尚未清醒（含嗜睡）、或雖已清醒但肌張力恢復(fù)不滿意的患者均應(yīng)進(jìn)入麻醉恢復(fù)室。麻醉恢復(fù)室應(yīng)配備專業(yè)的麻醉科護(hù)士，協(xié)助麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)病情監(jiān)護(hù)與記錄以及處理。

    5.5.2 觀察指標(biāo)

    包括患者血壓、心律、呼吸、脈搏血氧飽和度和神志狀態(tài)以及有無(wú)惡心嘔吐等并發(fā)癥。

    5.5.3 護(hù)理

    嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，確保不發(fā)生墜床。

    5.5.4 離室標(biāo)準(zhǔn)

    門診接受一般消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜和（或）麻醉患者可以用評(píng)分系統(tǒng)來(lái)評(píng)價(jià)患者是否可以離院（表2）。一般情況下，如果評(píng)分超過9分，并有人護(hù)送，患者就可以離開。如為住院患者，則按麻醉恢復(fù)常規(guī)管理。
 

    5.5.5 注意事項(xiàng)

    告知患者飲食、活動(dòng)、用藥和隨訪時(shí)間等注意事項(xiàng)，囑咐患者當(dāng)日不可從事駕駛，并給予文字指導(dǎo)，提供緊急情況聯(lián)系電話。

    6. 常見消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜和（或）麻醉

    消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜和（或）麻醉適用于胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡、EUS、ERCP、EMR、ESD、POEM等多項(xiàng)內(nèi)鏡診療技術(shù)。由于各項(xiàng)具體內(nèi)鏡操作不同，其對(duì)鎮(zhèn)靜及麻醉的要求也有所不同。

    6.1 胃鏡診療的鎮(zhèn)靜和（或）麻醉

    傳統(tǒng)胃鏡診療采用咽喉表面麻醉，患者常有咽喉不適、咳嗽、惡心嘔吐等痛苦感，不僅影響檢查的準(zhǔn)確性、易引發(fā)并發(fā)癥，而且導(dǎo)致部分患者難以接受和懼怕再次診療。靜脈注射**對(duì)不良**的抑制效果較差，胃鏡經(jīng)過咽喉時(shí)保護(hù)性反射未被完全抑制，患者可出現(xiàn)惡心、咽喉緊縮，使胃鏡有時(shí)不能順利通過咽部。

    因此，合用**或**有利于檢查和治療。目前臨床一般胃鏡檢查及簡(jiǎn)單活檢與治療采用單純靜脈注射丙泊酚即可滿足要求。

    成人靜脈注射10——40mg丙泊酚與1μg/kg**用于胃鏡檢查也可產(chǎn)生深度鎮(zhèn)靜，患者處于松弛狀態(tài)，胃鏡在視野清楚的情況下，可輕貼咽后壁滑行進(jìn)鏡，順利進(jìn)入食管，能避免因胃鏡**咽后壁所致的惡心嘔吐和嗆咳；消化道平滑肌松弛，可避免劇烈嘔吐引起的賁門黏膜損傷，也避免消化道平滑肌強(qiáng)烈收縮后與鏡頭碰觸而導(dǎo)致的損傷。

    該方法可使診療過程安全、順利地進(jìn)行，有利于操作者進(jìn)行更細(xì)致檢查，減少漏診誤診，提高檢查成功率。

    6.2 結(jié)腸鏡診療的鎮(zhèn)靜和（或）麻醉

    結(jié)腸鏡廣泛應(yīng)用于結(jié)腸疾病的診療中，由于不影響呼吸道，其安全性高于胃鏡檢查。但操作時(shí)間較長(zhǎng)，**較強(qiáng)，尤其腸管注氣及被牽拉可引起惡心、疼痛，甚至腸袢或腸痙攣等，給患者帶來(lái)不同程度的痛苦。一些患者因此恐懼結(jié)腸鏡檢查而延誤病情。

    成人靜脈注射10——40mg丙泊酚，或者之前給予小劑量的**（1——2mg）和（或）**（30——50μg）或**（3——5μg），均可使患者達(dá)中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，并通過適時(shí)追加丙泊酚，維持該鎮(zhèn)靜狀態(tài)至腸鏡到達(dá)回盲部時(shí)停藥。

    臨床上常用深度鎮(zhèn)靜或全麻方法，即靜脈注射丙泊酚首次劑量（1——2mg/kg），診療中靜脈間斷注射或持續(xù)輸注丙泊酚維持，直至開始退出內(nèi)鏡時(shí)停藥。

    鎮(zhèn)靜和（或）麻醉下腸管松弛、患者疼痛反應(yīng)消失也使腸穿孔和出血的可能增加，因此鎮(zhèn)靜和（或）麻醉下的結(jié)腸鏡須由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的高年資內(nèi)鏡醫(yī)師操作完成。

    6.3 小腸鏡的鎮(zhèn)靜和（或）麻醉

    小腸鏡的檢查時(shí)間較長(zhǎng)，通常在30min至2h左右。除非患者有麻醉禁忌，無(wú)論采用經(jīng)口或經(jīng)肛途徑的小腸鏡檢查都應(yīng)在深度鎮(zhèn)靜和（或）麻醉下實(shí)施，以避免患者痛苦，獲得患者配合。國(guó)內(nèi)研究表明，靜脈緩慢注射小劑量右美托咪啶（0.4μg/kg）可減少丙泊酚用量，避免大劑量丙泊酚對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的抑制，術(shù)中未見嚴(yán)重呼吸抑制，具有良好安全性。

    采用經(jīng)口途徑時(shí)，宜采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，以有效保護(hù)呼吸道，避免檢查過程中發(fā)生反流誤吸。在經(jīng)肛途徑時(shí)，如果患者有腸梗阻存在或胃內(nèi)有大量液體潴留，也應(yīng)采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，以免出現(xiàn)意外。

    6.4 EUS的鎮(zhèn)靜和（或）麻醉

    與普通胃鏡相比，超聲胃鏡時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，且需在病變部位注入較多水；超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)（endoscopicultrasonography-fineneedleaspiration,EUS-FNA）要求胃腸道蠕動(dòng)減弱或消失，以便穿刺針定位，提高穿刺準(zhǔn)確性與活檢陽(yáng)性率。

    患者長(zhǎng)時(shí)間感覺惡心、疼痛等不適，因此應(yīng)采用麻醉和（或）深度鎮(zhèn)靜。但需要注意，超聲胃鏡探頭需要在水中檢查病變，這樣增加了鎮(zhèn)靜和（或）麻醉患者嗆咳、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。因此要求內(nèi)鏡醫(yī)師控制注水量，并及時(shí)吸除水，并采取操作最少、時(shí)間最短的原則。若病變部位位于食管中上段，則應(yīng)實(shí)施氣管內(nèi)插管全身麻醉，以策安全。

    6.5 ERCP的鎮(zhèn)靜和（或）麻醉

    接受ERCP的患者多為老年，常較焦慮，且合并癥較多；在操作過程中需要患者側(cè)俯臥或俯臥，患者胸部與腹部受壓，對(duì)呼吸產(chǎn)生明顯影響；ERCP操作時(shí)間較長(zhǎng)，**較強(qiáng)，應(yīng)當(dāng)給予充分鎮(zhèn)靜，以減輕患者痛苦，提高患者配合度，從而減少術(shù)后并發(fā)癥。

    因此與一般消化內(nèi)鏡操作相比，ERCP的鎮(zhèn)靜和（或）麻醉風(fēng)險(xiǎn)更大。ERCP以往的鎮(zhèn)靜方案為靜脈注射**1——2mg復(fù)合哌替啶25——50mg.

    可在常規(guī)氣管內(nèi)插管全身麻醉下實(shí)施ERCP.也可在非氣管內(nèi)插管下采用丙泊酚，或丙泊酚復(fù)合**或**的方法，如靶控輸注丙泊酚（1.5——3.0mg/L）與**（1——2μg/L）。實(shí)施非氣管內(nèi)插管全身麻醉行ERCP,宜使用鼻咽通氣管。這類患者選用右美托咪啶復(fù)合**可能也有較大的優(yōu)勢(shì)。

    6.6 其他消化內(nèi)鏡的鎮(zhèn)靜和（或）麻醉

    內(nèi)鏡下介入治療主要包括息肉與平滑肌瘤的摘除、上消化道內(nèi)異物的取出、食管白斑和Barrett食管的內(nèi)鏡治療、ESD、EMR、POEM等。這些治療性內(nèi)鏡操作技術(shù)要求高、操作難度大且操作時(shí)間長(zhǎng)，要求患者高度配合?；颊吒杏X惡心、反復(fù)嘔吐等不適使得胃腸道蠕動(dòng)增加，操作者定位困難，從而延長(zhǎng)操作時(shí)間，且有賁門撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。

    因此這些治療性內(nèi)鏡操作常需要在深度鎮(zhèn)靜和（或）麻醉下進(jìn)行，必要時(shí)實(shí)施氣管內(nèi)插管全身麻醉，以提高治療成功率與患者滿意度。

    7. 特殊人群消化內(nèi)鏡的鎮(zhèn)靜和（或）麻醉

    7.1 老年患者

    老年患者全身生理代償功能降低，并可能伴有多種疾病，對(duì)鎮(zhèn)靜和（或）麻醉的耐受能力降低，臨床醫(yī)師對(duì)此應(yīng)有較深入的了解。由于老年入藥代與藥效動(dòng)力學(xué)的改變以及對(duì)藥物的反應(yīng)性增高，鎮(zhèn)靜和（或）**物的種類及劑量均應(yīng)認(rèn)真斟酌。老年患者，尤其是高齡患者選擇依托咪酯替代丙泊酚可有利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但應(yīng)預(yù)先靜脈注射適量麻醉性鎮(zhèn)痛藥，以防止肌震顫。

    7.2兒童

    兒童的生理功能有別于成年人，加上由于檢查時(shí)離開父母，對(duì)醫(yī)院存在恐懼心理，可產(chǎn)生嚴(yán)重的抑郁、焦慮、夜夢(mèng)及其他的心理創(chuàng)傷和行為改變。應(yīng)注意患兒牙齒有無(wú)松動(dòng)、扁桃腺有無(wú)腫大以及心肺功能情況等。

    **是兒童消化內(nèi)鏡常用的**物，但可引起口咽部分泌物增加、喉痙攣，甚至呼吸暫停，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。研究表明，丙泊酚或丙泊酚復(fù)合**也可安全有效地用于兒童消化內(nèi)鏡診療。

    7.3 妊娠及哺乳期婦女

    消化內(nèi)鏡操作對(duì)于妊娠婦女安全性的研究較少，藥物安全性數(shù)據(jù)多根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得出。胎兒對(duì)于母體缺氧及低血壓尤其敏感，母體過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的低血壓、低通氣可造成胎兒缺氧，甚至胎兒死亡。苯二氮卓類藥物為美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）分級(jí)D級(jí)藥物。

    早孕期（最初3個(gè)月）持續(xù)應(yīng)用**可導(dǎo)致胎兒腭裂，而早孕期后應(yīng)用則可能導(dǎo)致神經(jīng)行為學(xué)障礙。因此，**不應(yīng)用于妊娠婦女的鎮(zhèn)靜。**也為D類藥物，但無(wú)導(dǎo)致先天性異常的報(bào)道。當(dāng)哌替啶鎮(zhèn)靜不能達(dá)到良好效果時(shí)，**是首選的苯二氮卓類藥物，但在早孕期應(yīng)盡量避免使。

    7.4 肝功能異常患者

    靜脈麻醉和肝功能密切相關(guān)。很多**物都要經(jīng)過肝臟轉(zhuǎn)化和降解。嚴(yán)重肝病時(shí)，在肝內(nèi)生物轉(zhuǎn)化的藥物作用時(shí)間可延長(zhǎng)，藥物用量應(yīng)酌減。肝功能嚴(yán)重受損的患者，常因嚴(yán)重低蛋白血癥產(chǎn)生腹腔積液和水腫；大量腹腔積液可影響患者呼吸，應(yīng)注意密切監(jiān)護(hù)。

    7.5 高血壓病患者

    內(nèi)鏡診療除了急診外，一般應(yīng)在高血壓得到控制后進(jìn)行，盡可能使血壓控制在≤180/110mmHg（1mmHg=0.133kPa）。研究表明，患者應(yīng)持續(xù)服用降壓藥至內(nèi)鏡診療當(dāng)日，服用降壓藥與術(shù)中低血壓風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。檢查前1d要盡量消除顧慮，保證良好的睡眠。

    鎮(zhèn)靜和（或）麻醉期間血壓波動(dòng)幅度一般以不超過基礎(chǔ)水平的20%為宜。如血壓較原來(lái)水平降低25%,即應(yīng)視為低血壓；如降低30%則應(yīng)認(rèn)為是顯著的低血壓。鎮(zhèn)靜和（或）麻醉期間應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)防止低血壓。

    7.6 心臟病患者

    麻醉前要詳細(xì)詢問病史，了解患者心臟病病史，包括患者心臟結(jié)構(gòu)、心臟起搏與傳導(dǎo)、心臟收縮與舒張功能以及冠狀血管有無(wú)異常。應(yīng)盡可能改善心臟功能和全身情況，提高心血管系統(tǒng)的代償能力。鎮(zhèn)靜和（或）麻醉下消化內(nèi)鏡診療有再次誘發(fā)或加重原有的心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

    3個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死的患者應(yīng)盡量避免行鎮(zhèn)靜和（或）麻醉下消化內(nèi)鏡操作。對(duì)心臟病患者鎮(zhèn)靜和（或）麻醉的基本要求是保障心肌的氧供與氧耗平衡，包括保證充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、維護(hù)循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定、維持接近正常的血容量和適度的通氣。

    8. 常見并發(fā)癥及處理

    麻醉醫(yī)護(hù)人員在消化內(nèi)鏡操作期間既要了解患者疼痛與不適、保障其生命安全、并為內(nèi)鏡操作期間提供方便條件外，還應(yīng)積極防止鎮(zhèn)靜和（或）麻醉期間可能的意外和并發(fā)癥。

    8.1 呼吸抑制

    鎮(zhèn)靜和（或）麻醉及麻醉恢復(fù)期間應(yīng)密切觀察患者的呼吸頻率與呼吸幅度。如懷疑舌后墜引起的氣道梗阻，應(yīng)行托下頜手法，必要時(shí)放置口咽或鼻咽通氣管；同時(shí)應(yīng)增加吸氧流量或經(jīng)麻醉面罩給予高濃度氧。必要時(shí)囑內(nèi)鏡醫(yī)師退出內(nèi)鏡。如果患者脈搏血氧飽和度低于85%,應(yīng)立即處理。

    可通過大聲詢問和壓眶**患者加深呼吸。如采取上述措施后仍無(wú)效，則應(yīng)給予輔助或控制呼吸，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管或放置喉罩。如果患者采用苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜，還應(yīng)立即靜脈給予氟馬西尼。

    8.2 反流與誤吸

    鎮(zhèn)靜和（或）麻醉能使胃腸道蠕動(dòng)減弱，加上胃鏡檢查過程中大量的注氣和注水，使胃腸道張力下降。如果患者伴有胃食管交界處解剖缺陷、口咽或胃內(nèi)大量出血或幽門梗阻等均可增加反流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)論固體或液體誤吸入呼吸道均可造成呼吸道梗阻、氣道痙攣、吸入性肺不張和吸入性肺炎等嚴(yán)重后果。

    因此應(yīng)采取措施來(lái)減少胃內(nèi)容物和提高胃液pH值；降低胃內(nèi)壓，使其低于食管下端括約肌阻力；保護(hù)氣道等。當(dāng)EUS檢查，胃腔內(nèi)需要大量注水時(shí)，注意注水的部位，如位于食管、賁門等距咽喉部聲門裂較近，應(yīng)采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，不宜施行深度鎮(zhèn)靜。

    一旦發(fā)生誤吸，則應(yīng)立即退出內(nèi)鏡并沿途吸引，尤其口咽部；同時(shí)立即使患者處于頭低足高位，并改為右側(cè)臥位，因受累的多為右側(cè)肺葉，如此可保持左側(cè)肺有效的通氣和引流；必要時(shí)應(yīng)及時(shí)行氣管內(nèi)插管，在纖維支氣管鏡明視下吸盡氣管內(nèi)誤吸液體及異物，行機(jī)械通氣，糾正低氧血癥。

    8.3 血壓下降

    患者血壓下降可給予或加快輸液速度，必要時(shí)可給予去氧腎上腺素25——100 或去甲腎上腺素4——8μg,可反復(fù)使用。明顯竇性心動(dòng)過緩合并低血壓時(shí)，可酌情靜脈注射**5——15mg.對(duì)于操作時(shí)間較長(zhǎng)、深度鎮(zhèn)靜和（或）麻醉的患者應(yīng)常規(guī)預(yù)防性補(bǔ)充液體。

    8.4 墜床

    墜床是消化內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜和（或）麻醉的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，輕者可造成患者四肢和軀體創(chuàng)傷，重者可危及患者生命。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并始終妥善固定與防護(hù)患者是防止墜床的關(guān)鍵。

    8.5 心律失常

    內(nèi)鏡操作本身對(duì)植物神經(jīng)的**以及鎮(zhèn)靜和（或）**物的作用均可能引起心律失常。竇性心動(dòng)過速一般無(wú)需處理。如心律小于50次/min,可酌情靜脈注射阿托品0.2——0.5mg,可重復(fù)給藥；必要時(shí)可靜脈給予腎上腺素0.02——0.1mg.關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)處理。

    8.6 心肌缺血

    消化內(nèi)鏡操作無(wú)論是否采取鎮(zhèn)靜和（或）麻醉均可能誘發(fā)或加重心肌缺血。在內(nèi)鏡操作過程中吸氧可以顯著減少ST段壓低。因此應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，維持良好的心肌氧供與氧耗。

    8.7 其他內(nèi)鏡診療并發(fā)癥

    內(nèi)鏡診療過程中，術(shù)者操作粗暴或麻醉效果不完全面致患者躁動(dòng)掙扎，均有較大的危險(xiǎn)，輕者引起消化道黏膜擦傷或撕裂，重者可引起消化道穿孔，甚至死亡。故在內(nèi)鏡操作過程中，需要內(nèi)鏡醫(yī)師與麻醉醫(yī)師積極有效地配合，共同完成診療操作。

    9. 消化內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜和（或）麻醉的安全管理及注意事項(xiàng)鎮(zhèn)靜和（或）麻醉前認(rèn)真訪視患者，盡量排除安全隱患，保障患者安全，同時(shí)做好心理護(hù)理，消除患者的緊張恐懼情緒，使其更好地配合鎮(zhèn)靜和（或）麻醉，完善知情告知相關(guān)文件。

    鎮(zhèn)靜和（或）麻醉中須保障靜脈通暢，做好呼吸和循環(huán)的監(jiān)護(hù)和管理。

    鎮(zhèn)靜和（或）麻醉后復(fù)蘇時(shí)應(yīng)密切觀測(cè)患者的生命體征及神志狀態(tài)，嚴(yán)格掌握患者離院標(biāo)準(zhǔn)，并保證醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，以避免患者出現(xiàn)墜床、摔傷等意外。
 

    執(zhí)筆及整理者：

    李兆申（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化科），鄧小明（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科），孫濤（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化科），杜奕奇（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化科），李金寶（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科）。

    參與指南制訂者（以姓氏漢語(yǔ)拼音為序）：

    倉(cāng)靜（復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院麻醉科），陳潔（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化科），鄧小明（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科），杜奕奇（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化科），戈之錚（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院仁濟(jì)醫(yī)院消化科），郭強(qiáng)（云南省第一人民醫(yī)院消化科），郭曲練（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院麻醉科），郭學(xué)剛（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院消化科），胡冰（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽醫(yī)院消化科），胡兵（四川大學(xué)華西醫(yī)院消化科），姜泊（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化科），姜慧卿（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院消化科），李金寶（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科），李天佐（首都醫(yī)科大學(xué)北京同仁醫(yī)院麻醉科），李兆申（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化科），厲有名（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化科），廖專（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化科），劉進(jìn)（四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科），魯開智（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院麻醉科），梅浙川（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化科），任旭（黑龍江省醫(yī)院消化科），孫濤（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化科），王邦茂（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院消化科），王東（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化科），王貴齊（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院消化科），項(xiàng)平（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院消化科），徐肇敏（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院鼓樓醫(yī)院消化科），楊愛明（北京協(xié)和醫(yī)院消化科），楊承祥（中山大學(xué)佛山醫(yī)院麻醉科），姚禮慶（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬中山醫(yī)院消化科），張澍田（首都醫(yī)科大學(xué)**消化科），張衛(wèi)（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科），趙曉晏（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院消化科），趙珍珍（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科），智發(fā)朝（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化科），朱濤（四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科）。