9例急性肺栓塞患者的診療分析
2020-02-15 16:45
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來源:愛愛醫(yī)
作者:馬常天
責任編輯:點滴管
[導讀] 急性肺栓塞的有效診斷和治療方法
急性肺栓塞在我國的發(fā)病率逐年增加,一方面由于對該疾病的認識和診斷水平提高,另一方面和生活水平提高、生活方式西化有關。肺栓塞多見于中老年人,隨年齡增大而發(fā)病率增加。肺栓塞的流行病學特點是漏診率高、誤診率高和死亡率高。約1/3的患者在發(fā)病后1~2h內死亡,3個月死亡率大于15%。在歐美國家,死亡率一度在心腦血管疾病和惡性腫瘤之后,列第3位。
急性肺栓塞的臨床表現多種多樣,可以從無癥狀到猝死。大塊肺栓塞起病急,常見于長期臥床或手術后患者在坐起、站立或用力排便時突然發(fā)病,呈現呼吸困難,胸骨后劇烈胸痛、心悸、哮喘、焦慮、煩躁不安、咳嗽、咯血、虛脫、休克等癥狀,嚴重者可在很短時間內來不及急救,已死于循環(huán)衰竭。這些臨床表現不典型,容易和其他心肺疾病相混淆而延誤診斷。在臨床上有肺栓塞三聯(lián)癥(呼吸困難,胸痛及咳血)的患者僅占1/3。因此,若患者有不明原因呼吸困難或低氧血癥時,要高度懷疑肺栓塞。一般來講,急性起病、嚴重的呼吸困難、發(fā)紺、暈厥提示大塊中央肺栓塞;而胸痛、咳嗽、咯血提示小的邊緣肺栓塞。
本組9例患者中同時存在多種臨床表現,主要癥狀為胸悶、胸痛、呼吸困難、暈厥。其中胸悶5例,胸痛3例,感呼吸困難5例,有暈厥病史1例,還有1例表現為腹痛,1例伴有咯血。
在實驗室檢查中,血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異性的降解產物,其含量增高,常提示體內的高凝狀態(tài)及微血栓的形成。急性肺栓塞時,其在血漿中的含量常>500ug/L,對肺栓塞診斷有重要參考價值。手術、外傷、腫瘤及肺部感染時也可增高,若含量<500ug/L,大多可排除急性肺栓塞的診斷。
肺動脈血管造影是診斷肺栓塞的“金標準”,表現為:肺動脈內充盈缺損,肺動脈分支完全阻塞,肺野內無血流灌注以及肺動脈分支充盈和排空延遲。該技術為有創(chuàng)性檢查,雖并發(fā)癥較低,但仍有一定的致殘率和死亡率。
隨著CT技術不斷提高,高速螺旋CT可以清晰顯示肺段甚至亞段肺動脈,其靈敏度75%~100%,特異度80%~100%,在診斷肺栓塞中已逐步取代肺動脈血管造影而成為首選方法。本組9例患者,肺動脈血管CT檢查均提示,左、右肺動脈或其分支內充盈缺損,明確為肺栓塞。
對于急性肺栓塞的治療,應在基礎治療的基礎上予溶栓治療:
溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復肺動脈血流,逆轉右心衰竭,增加肺毛細血管血容量及降低病死率和復發(fā)率,有效率在80%以上。溶栓治療越早越好,時間窗是2周內的新鮮血栓栓塞,2周以上也可能有效。
肺動脈切開取栓術一般用于伴有休克的大塊肺栓塞,收縮壓低于100mmHg,中心靜脈壓增高,腎衰竭,內科治療失敗或不宜內科治療者。對于循環(huán)呼吸衰竭患者,術前可行體外膜肺(ECMO)支持。本組9例患者經積極治療,治愈7例,死亡2例。死亡原因1例為Ⅱ型呼吸衰竭伴代謝性堿中毒,另1例為心功能衰竭。
這里需要指出的是,治療急性肺栓塞的最佳方法是預防。由于肺栓塞的絕大多數血栓來源于下肢靜脈,因此應著重預防下肢靜脈血栓形成。對于明確有下肢靜脈血栓形成的患者,應預防性安置下腔靜脈濾器。早期預防性應用抗凝藥物可以減少深靜脈血栓形成。圍術期小劑量抗凝治療很少發(fā)生出血性并發(fā)癥,可有效防止并發(fā)血栓形成和肺栓塞。
參考文獻
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