9例急性肺栓塞患者的診療分析
2020-02-15 16:45
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來(lái)源：愛愛醫(yī)
作者：馬常天
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 急性肺栓塞的有效診斷和治療方法
急性肺栓塞在我國(guó)的發(fā)病率逐年增加，一方面由于對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)和診斷水平提高，另一方面和生活水平提高、生活方式西化有關(guān)。肺栓塞多見于中老年人，隨年齡增大而發(fā)病率增加。肺栓塞的流行病學(xué)特點(diǎn)是漏診率高、誤診率高和死亡率高。約1/3的患者在發(fā)病后1~2h內(nèi)死亡，3個(gè)月死亡率大于15%。在歐美國(guó)家，死亡率一度在心腦血管疾病和惡性腫瘤之后，列第3位。
本組9例患者中同時(shí)存在多種臨床表現(xiàn)，主要癥狀為胸悶、胸痛、呼吸困難、暈厥。其中胸悶5例，胸痛3例，感呼吸困難5例，有暈厥病史1例，還有1例表現(xiàn)為腹痛，1例伴有咯血。
在實(shí)驗(yàn)室檢查中，血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異性的降解產(chǎn)物，其含量增高，常提示體內(nèi)的高凝狀態(tài)及微血栓的形成。急性肺栓塞時(shí)，其在血漿中的含量常>500ug/L，對(duì)肺栓塞診斷有重要參考價(jià)值。手術(shù)、外傷、腫瘤及肺部感染時(shí)也可增高，若含量<500ug/L，大多可排除急性肺栓塞的診斷。
肺動(dòng)脈血管造影是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，表現(xiàn)為：肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，肺動(dòng)脈分支完全阻塞，肺野內(nèi)無(wú)血流灌注以及肺動(dòng)脈分支充盈和排空延遲。該技術(shù)為有創(chuàng)性檢查，雖并發(fā)癥較低，但仍有一定的致殘率和死亡率。
隨著CT技術(shù)不斷提高，高速螺旋CT可以清晰顯示肺段甚至亞段肺動(dòng)脈，其靈敏度75%~100%，特異度80%~100%，在診斷肺栓塞中已逐步取代肺動(dòng)脈血管造影而成為首選方法。本組9例患者，肺動(dòng)脈血管CT檢查均提示，左、右肺動(dòng)脈或其分支內(nèi)充盈缺損，明確為肺栓塞。
對(duì)于急性肺栓塞的治療，應(yīng)在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上予溶栓治療：
溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺動(dòng)脈血流，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率，有效率在80%以上。溶栓治療越早越好，時(shí)間窗是2周內(nèi)的新鮮血栓栓塞，2周以上也可能有效。
肺動(dòng)脈切開取栓術(shù)一般用于伴有休克的大塊肺栓塞，收縮壓低于100mmHg，中心靜脈壓增高，腎衰竭，內(nèi)科治療失敗或不宜內(nèi)科治療者。對(duì)于循環(huán)呼吸衰竭患者，術(shù)前可行體外膜肺（ECMO）支持。本組9例患者經(jīng)積極治療，治愈7例，死亡2例。死亡原因1例為Ⅱ型呼吸衰竭伴代謝性堿中毒，另1例為心功能衰竭。
這里需要指出的是，治療急性肺栓塞的最佳方法是預(yù)防。由于肺栓塞的絕大多數(shù)血栓來(lái)源于下肢靜脈，因此應(yīng)著重預(yù)防下肢靜脈血栓形成。對(duì)于明確有下肢靜脈血栓形成的患者，應(yīng)預(yù)防性安置下腔靜脈濾器。早期預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物可以減少深靜脈血栓形成。圍術(shù)期小劑量抗凝治療很少發(fā)生出血性并發(fā)癥，可有效防止并發(fā)血栓形成和肺栓塞。
參考文獻(xiàn)
1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組.急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2015)[J].中華心血管病雜志，2015，44：197-211.
2、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺栓塞與肺血管學(xué)組中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)肺栓塞與肺血管病工作委員會(huì)．全國(guó)肺栓塞與肺血管病防止協(xié)作組肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2018，98：1060-1087．
3、金杰，丁文彬，袁瑞凡.不同溶栓方法治療急性肺栓塞療效的對(duì)比分析[J].介入放射學(xué)雜志，2012，21：667-671.
本組9例患者中同時(shí)存在多種臨床表現(xiàn)，主要癥狀為胸悶、胸痛、呼吸困難、暈厥。其中胸悶5例，胸痛3例，感呼吸困難5例，有暈厥病史1例，還有1例表現(xiàn)為腹痛，1例伴有咯血。
在實(shí)驗(yàn)室檢查中，血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異性的降解產(chǎn)物，其含量增高，常提示體內(nèi)的高凝狀態(tài)及微血栓的形成。急性肺栓塞時(shí)，其在血漿中的含量常>500ug/L，對(duì)肺栓塞診斷有重要參考價(jià)值。手術(shù)、外傷、腫瘤及肺部感染時(shí)也可增高，若含量<500ug/L，大多可排除急性肺栓塞的診斷。
肺動(dòng)脈血管造影是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，表現(xiàn)為：肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，肺動(dòng)脈分支完全阻塞，肺野內(nèi)無(wú)血流灌注以及肺動(dòng)脈分支充盈和排空延遲。該技術(shù)為有創(chuàng)性檢查，雖并發(fā)癥較低，但仍有一定的致殘率和死亡率。
隨著CT技術(shù)不斷提高，高速螺旋CT可以清晰顯示肺段甚至亞段肺動(dòng)脈，其靈敏度75%~100%，特異度80%~100%，在診斷肺栓塞中已逐步取代肺動(dòng)脈血管造影而成為首選方法。本組9例患者，肺動(dòng)脈血管CT檢查均提示，左、右肺動(dòng)脈或其分支內(nèi)充盈缺損，明確為肺栓塞。
對(duì)于急性肺栓塞的治療，應(yīng)在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上予溶栓治療：
溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺動(dòng)脈血流，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率，有效率在80%以上。溶栓治療越早越好，時(shí)間窗是2周內(nèi)的新鮮血栓栓塞，2周以上也可能有效。
肺動(dòng)脈切開取栓術(shù)一般用于伴有休克的大塊肺栓塞，收縮壓低于100mmHg，中心靜脈壓增高，腎衰竭，內(nèi)科治療失敗或不宜內(nèi)科治療者。對(duì)于循環(huán)呼吸衰竭患者，術(shù)前可行體外膜肺（ECMO）支持。本組9例患者經(jīng)積極治療，治愈7例，死亡2例。死亡原因1例為Ⅱ型呼吸衰竭伴代謝性堿中毒，另1例為心功能衰竭。
這里需要指出的是，治療急性肺栓塞的最佳方法是預(yù)防。由于肺栓塞的絕大多數(shù)血栓來(lái)源于下肢靜脈，因此應(yīng)著重預(yù)防下肢靜脈血栓形成。對(duì)于明確有下肢靜脈血栓形成的患者，應(yīng)預(yù)防性安置下腔靜脈濾器。早期預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物可以減少深靜脈血栓形成。圍術(shù)期小劑量抗凝治療很少發(fā)生出血性并發(fā)癥，可有效防止并發(fā)血栓形成和肺栓塞。
參考文獻(xiàn)
1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組.急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2015)[J].中華心血管病雜志，2015，44：197-211.
2、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺栓塞與肺血管學(xué)組中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)肺栓塞與肺血管病工作委員會(huì)．全國(guó)肺栓塞與肺血管病防止協(xié)作組肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2018，98：1060-1087．
3、金杰，丁文彬，袁瑞凡.不同溶栓方法治療急性肺栓塞療效的對(duì)比分析[J].介入放射學(xué)雜志，2012，21：667-671.
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