實(shí)例分析：一例腰椎間盤(pán)突出患者為何突發(fā)“癔癥”？
2019-08-15 08:47
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：金開(kāi)圓
責(zé)任編輯：
[導(dǎo)讀] 患者，女，50歲，以“腰椎間盤(pán)突出癥”收住我科。治療第二天夜間，患者情緒低落，突然哭泣，幾分鐘后出現(xiàn)呼吸抑制，呼吸困難，胸悶，四肢抽搐，經(jīng)及時(shí)搶救，患者恢復(fù)正常。
1.病例摘要
患者，女，50歲，以“腰椎間盤(pán)突出癥”收住我科，現(xiàn)病史：患者2天前勞累后出現(xiàn)腰腿疼痛，活動(dòng)不利，臥床休息無(wú)減輕，癥狀持續(xù)加重致腰部活動(dòng)受限，翻身下床困難，無(wú)頭暈、眼花、惡心、嘔吐癥狀，發(fā)病來(lái)，大小便正常；既往史：患有腰痛病史6年余，2年前曾在武漢協(xié)和醫(yī)院診斷為“腰椎間盤(pán)突出癥”，口服藥物治療1周，恢復(fù)較好。無(wú)“高血壓、冠心病”病史，無(wú)“肝炎、結(jié)核”病史，無(wú)外傷及輸血、獻(xiàn)血史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史；完善檢查，明確診斷后給予對(duì)癥支持治療。脫水藥物治療：甘露醇250ml靜脈輸液，0.9%氯化鈉150ml加注射用七葉皂苷鈉粉針20mg靜滴；激素沖擊療法：0.9%氯化鈉150ml加地塞米松磷酸鈉注射液10mg靜滴，每日一次；同時(shí)配合康復(fù)理療（中藥塌漬，電針）每日兩次。
治療1天后查房。患者自述夜間腰腿疼痛雖有減輕，但是雙下肢發(fā)緊，心煩身體不適，睡眠差，在病房走廊走一會(huì)后稍好轉(zhuǎn)后回病房休息。查房后囑患者繼續(xù)臥床休息，繼續(xù)給予原方案治療。
2019-07-23 08：20
治療2天后查房?；颊呤黾依镉惺?，陪護(hù)回家，腰部疼痛有所減輕，雙下肢發(fā)緊，心理發(fā)煩焦慮，身體不適，主治醫(yī)師語(yǔ)言安慰患者。查房后繼續(xù)原方案治療。
2019-07-23 23：36
患者夜間情緒低落，突然哭泣，幾分鐘后出現(xiàn)呼吸抑制，呼吸困難，胸悶，四肢抽搐，同房患者家屬報(bào)告值班醫(yī)師，立即給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓，血壓：65/50mmHg，對(duì)癥肌肉注射安定針10mg，癥狀緩解后聯(lián)系其家屬?；颊叱獕荷缘屯?，其余一切較正常。
2019-07-24 00：31
患者，呼吸困難，胸悶，四肢抽搐，血壓85/60mmHg，癥狀再次發(fā)作，給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)。對(duì)癥靜脈推注安定針10mg，癥狀緩解。余未見(jiàn)異常。
2019-07-24 08：02
患者，呼吸困難，胸悶，四肢抽搐，血壓：76/58mmHg，癥狀再次復(fù)發(fā)，給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，對(duì)癥靜脈滴注射安定針10mg，癥狀緩解，余未見(jiàn)異常。主治醫(yī)師停止原治療方案，請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診。患者家屬（4人）陸續(xù)趕來(lái)，依據(jù)其母親回憶，患者10幾歲經(jīng)常有類(lèi)似情形，情緒激動(dòng)后會(huì)出現(xiàn)四肢抽搐，心情平復(fù)后如常人，未經(jīng)治療，也未引起重視，長(zhǎng)大后逐漸淡忘。
2019-07-24 10：23
經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)：患者有可能是“癔癥”，建議進(jìn)一步檢查（頭顱MRI或CT、做動(dòng)態(tài)心電圖），對(duì)癥藥物治療。后再無(wú)復(fù)發(fā)，繼續(xù)觀察病情發(fā)展變化。
2019-07-25 08：00
今查房，患者家屬4人在旁陪護(hù)，病人情緒好，病情穩(wěn)定，四肢抽搐無(wú)復(fù)發(fā)?；颊呱倭匡嬍?，體質(zhì)較弱，后續(xù)0.9%氯化鈉250ml加參麥注射液20ml，黃芪20ml繼續(xù)對(duì)癥治療。
2.病歷分析
①治療-搶救經(jīng)過(guò)
1）入院后治療。藥物治療：第一組：甘露醇250ml靜脈輸液。續(xù)組0.9%氯化鈉150ml加注射用七葉皂苷鈉粉針20mg靜滴。續(xù)組0.9%氯化鈉150ml加地塞米松磷酸鈉注射液10mg靜滴，每日一次。理療：腰腿部中藥塌漬、電針，每日兩次。上述藥物治療連續(xù)3天分別是21、22、23號(hào)。
小結(jié)：患者，女，50歲，血壓：135/85mmHg以“腰椎間盤(pán)突出癥”收住我科，患者自述既往有腰痛病史，余無(wú)其它疾病史。入院后完善相關(guān)檢查，結(jié)合臨床癥狀，診斷明確，治療方案得當(dāng)。
2）患者在2019-07-23 23：36時(shí)，情緒崩潰，突然哭泣，幾分鐘后出現(xiàn)呼吸抑制，呼吸困難，胸悶，四肢抽搐，血壓下降至65/50mmHg，立即制定搶救計(jì)劃，給予患者心電監(jiān)護(hù)，低流量持續(xù)吸氧，對(duì)癥肌肉注射安定針10mg，癥狀緩解。24日00：31患者癥狀再次發(fā)作，測(cè)：血壓：85/60mmHg，給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，0.9%氯化鈉250ml靜滴，地西泮注射液10mg靜推，癥狀緩解。08：02患者癥狀再次復(fù)發(fā)，測(cè)：血壓：76/58mmHg，給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，0.9%氯化鈉150ml加地西泮注射液10mg靜滴，5分鐘后癥狀緩解，余未見(jiàn)異常，患者病情稍穩(wěn)定。
小結(jié)：患者，女，50歲，突然哭泣情緒崩潰，呼吸抑制，呼吸困難，胸悶，四肢抽搐，血壓下降。該病人搶救及時(shí)，醫(yī)護(hù)配合默契，操作熟練，藥品使用得當(dāng)。地西泮具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥、松弛骨骼肌的作用，視為首選藥物，患者血壓雖有下降但沒(méi)有達(dá)到休克，尚在可控范圍內(nèi)，沒(méi)有立即給予升血壓（預(yù)備中）。
②該患者是不是癔癥？
1）本患者情緒崩潰，突然哭泣、幾分鐘后呼吸抑制、出現(xiàn)胸悶、四肢抽搐，積極搶救后短暫消失，后反復(fù)發(fā)作3次，脫險(xiǎn)后，預(yù)后良好。
2）該患者女性，既往有類(lèi)似發(fā)病史（事后依據(jù)其母親回憶說(shuō)，患者10幾歲經(jīng)常有類(lèi)似情形，情緒激動(dòng)后會(huì)出現(xiàn)四肢抽搐，心情平復(fù)后如常人，未經(jīng)治療，也未引起重視）。
3）腦動(dòng)脈血管成像(MRA)報(bào)告：未見(jiàn)明顯異常
腦MRI報(bào)告：顱腦平掃未見(jiàn)明顯異常
心電圖：竇性心律，正常心電圖
小結(jié)：依據(jù)無(wú)器質(zhì)病變和臨床癥狀，結(jié)合病史，治療和預(yù)后，該患者確診為癔癥。
③是否有藥物反應(yīng)？
1）地塞米松磷酸鈉注射液主要抗炎、減輕組織滲出和水腫的作用。依據(jù)說(shuō)明書(shū)可查：精神癥狀由易發(fā)生及以往有過(guò)精神不正常者慎用。
2）甘露醇注射液和注射用七葉皂苷鈉主要用于急性期（腰椎髓核突出的）脫水、消腫、活血、改善微循環(huán)的作用。無(wú)誘發(fā)精神疾病的說(shuō)明。
小結(jié)：該患者不是藥物反應(yīng)，或與藥物誘發(fā)有關(guān)聯(lián)。
3.總結(jié)
醫(yī)護(hù)人員在臨床工作過(guò)程中，會(huì)遇到各種各樣的疾患或潛在的疾病，我們?cè)诓杉∈窌r(shí)一定要詳細(xì)，不要漏掉一個(gè)細(xì)節(jié)，有些時(shí)候需要患者及家屬一起回憶。該患者就是一個(gè)很好的例子，該病人本來(lái)是一個(gè)單純性腰腿疼痛患者，最后出現(xiàn)險(xiǎn)情，反復(fù)發(fā)作3次，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員搶救后脫險(xiǎn)。雖然癔癥的發(fā)生是由多種因素造成的，例如盛夏天氣炎熱，患者病痛心理焦急，夜晚睡眠較差，家中有事以及陪護(hù)離開(kāi)等加重情緒變化。由于患者遺忘10幾歲時(shí)有類(lèi)似精神病史（醫(yī)師臨床中常規(guī)用藥）發(fā)病或與糖皮質(zhì)激素藥物（地塞米松磷酸鈉）誘發(fā)有關(guān)聯(lián)，這是該病歷唯一的污點(diǎn)。本病例治療及發(fā)展各個(gè)階段分析詳細(xì)，臨床工作中值得我們探討及學(xué)習(xí)。
潢川縣第二人民醫(yī)院主治醫(yī)師金開(kāi)圓供稿
患者，女，50歲，以“腰椎間盤(pán)突出癥”收住我科，現(xiàn)病史：患者2天前勞累后出現(xiàn)腰腿疼痛，活動(dòng)不利，臥床休息無(wú)減輕，癥狀持續(xù)加重致腰部活動(dòng)受限，翻身下床困難，無(wú)頭暈、眼花、惡心、嘔吐癥狀，發(fā)病來(lái)，大小便正常；既往史：患有腰痛病史6年余，2年前曾在武漢協(xié)和醫(yī)院診斷為“腰椎間盤(pán)突出癥”，口服藥物治療1周，恢復(fù)較好。無(wú)“高血壓、冠心病”病史，無(wú)“肝炎、結(jié)核”病史，無(wú)外傷及輸血、獻(xiàn)血史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史；完善檢查，明確診斷后給予對(duì)癥支持治療。脫水藥物治療：甘露醇250ml靜脈輸液，0.9%氯化鈉150ml加注射用七葉皂苷鈉粉針20mg靜滴；激素沖擊療法：0.9%氯化鈉150ml加地塞米松磷酸鈉注射液10mg靜滴，每日一次；同時(shí)配合康復(fù)理療（中藥塌漬，電針）每日兩次。
治療1天后查房。患者自述夜間腰腿疼痛雖有減輕，但是雙下肢發(fā)緊，心煩身體不適，睡眠差，在病房走廊走一會(huì)后稍好轉(zhuǎn)后回病房休息。查房后囑患者繼續(xù)臥床休息，繼續(xù)給予原方案治療。
2019-07-23 08：20
治療2天后查房?；颊呤黾依镉惺?，陪護(hù)回家，腰部疼痛有所減輕，雙下肢發(fā)緊，心理發(fā)煩焦慮，身體不適，主治醫(yī)師語(yǔ)言安慰患者。查房后繼續(xù)原方案治療。
2019-07-23 23：36
患者夜間情緒低落，突然哭泣，幾分鐘后出現(xiàn)呼吸抑制，呼吸困難，胸悶，四肢抽搐，同房患者家屬報(bào)告值班醫(yī)師，立即給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓，血壓：65/50mmHg，對(duì)癥肌肉注射安定針10mg，癥狀緩解后聯(lián)系其家屬?；颊叱獕荷缘屯?，其余一切較正常。
2019-07-24 00：31
患者，呼吸困難，胸悶，四肢抽搐，血壓85/60mmHg，癥狀再次發(fā)作，給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)。對(duì)癥靜脈推注安定針10mg，癥狀緩解。余未見(jiàn)異常。
2019-07-24 08：02
患者，呼吸困難，胸悶，四肢抽搐，血壓：76/58mmHg，癥狀再次復(fù)發(fā)，給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，對(duì)癥靜脈滴注射安定針10mg，癥狀緩解，余未見(jiàn)異常。主治醫(yī)師停止原治療方案，請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診。患者家屬（4人）陸續(xù)趕來(lái)，依據(jù)其母親回憶，患者10幾歲經(jīng)常有類(lèi)似情形，情緒激動(dòng)后會(huì)出現(xiàn)四肢抽搐，心情平復(fù)后如常人，未經(jīng)治療，也未引起重視，長(zhǎng)大后逐漸淡忘。
2019-07-24 10：23
經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)：患者有可能是“癔癥”，建議進(jìn)一步檢查（頭顱MRI或CT、做動(dòng)態(tài)心電圖），對(duì)癥藥物治療。后再無(wú)復(fù)發(fā)，繼續(xù)觀察病情發(fā)展變化。
2019-07-25 08：00
今查房，患者家屬4人在旁陪護(hù)，病人情緒好，病情穩(wěn)定，四肢抽搐無(wú)復(fù)發(fā)?；颊呱倭匡嬍?，體質(zhì)較弱，后續(xù)0.9%氯化鈉250ml加參麥注射液20ml，黃芪20ml繼續(xù)對(duì)癥治療。
2.病歷分析
①治療-搶救經(jīng)過(guò)
1）入院后治療。藥物治療：第一組：甘露醇250ml靜脈輸液。續(xù)組0.9%氯化鈉150ml加注射用七葉皂苷鈉粉針20mg靜滴。續(xù)組0.9%氯化鈉150ml加地塞米松磷酸鈉注射液10mg靜滴，每日一次。理療：腰腿部中藥塌漬、電針，每日兩次。上述藥物治療連續(xù)3天分別是21、22、23號(hào)。
小結(jié)：患者，女，50歲，血壓：135/85mmHg以“腰椎間盤(pán)突出癥”收住我科，患者自述既往有腰痛病史，余無(wú)其它疾病史。入院后完善相關(guān)檢查，結(jié)合臨床癥狀，診斷明確，治療方案得當(dāng)。
2）患者在2019-07-23 23：36時(shí)，情緒崩潰，突然哭泣，幾分鐘后出現(xiàn)呼吸抑制，呼吸困難，胸悶，四肢抽搐，血壓下降至65/50mmHg，立即制定搶救計(jì)劃，給予患者心電監(jiān)護(hù)，低流量持續(xù)吸氧，對(duì)癥肌肉注射安定針10mg，癥狀緩解。24日00：31患者癥狀再次發(fā)作，測(cè)：血壓：85/60mmHg，給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，0.9%氯化鈉250ml靜滴，地西泮注射液10mg靜推，癥狀緩解。08：02患者癥狀再次復(fù)發(fā)，測(cè)：血壓：76/58mmHg，給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，0.9%氯化鈉150ml加地西泮注射液10mg靜滴，5分鐘后癥狀緩解，余未見(jiàn)異常，患者病情稍穩(wěn)定。
小結(jié)：患者，女，50歲，突然哭泣情緒崩潰，呼吸抑制，呼吸困難，胸悶，四肢抽搐，血壓下降。該病人搶救及時(shí)，醫(yī)護(hù)配合默契，操作熟練，藥品使用得當(dāng)。地西泮具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥、松弛骨骼肌的作用，視為首選藥物，患者血壓雖有下降但沒(méi)有達(dá)到休克，尚在可控范圍內(nèi)，沒(méi)有立即給予升血壓（預(yù)備中）。
②該患者是不是癔癥？
1）本患者情緒崩潰，突然哭泣、幾分鐘后呼吸抑制、出現(xiàn)胸悶、四肢抽搐，積極搶救后短暫消失，后反復(fù)發(fā)作3次，脫險(xiǎn)后，預(yù)后良好。
2）該患者女性，既往有類(lèi)似發(fā)病史（事后依據(jù)其母親回憶說(shuō)，患者10幾歲經(jīng)常有類(lèi)似情形，情緒激動(dòng)后會(huì)出現(xiàn)四肢抽搐，心情平復(fù)后如常人，未經(jīng)治療，也未引起重視）。
3）腦動(dòng)脈血管成像(MRA)報(bào)告：未見(jiàn)明顯異常
腦MRI報(bào)告：顱腦平掃未見(jiàn)明顯異常
心電圖：竇性心律，正常心電圖
小結(jié)：依據(jù)無(wú)器質(zhì)病變和臨床癥狀，結(jié)合病史，治療和預(yù)后，該患者確診為癔癥。
③是否有藥物反應(yīng)？
1）地塞米松磷酸鈉注射液主要抗炎、減輕組織滲出和水腫的作用。依據(jù)說(shuō)明書(shū)可查：精神癥狀由易發(fā)生及以往有過(guò)精神不正常者慎用。
2）甘露醇注射液和注射用七葉皂苷鈉主要用于急性期（腰椎髓核突出的）脫水、消腫、活血、改善微循環(huán)的作用。無(wú)誘發(fā)精神疾病的說(shuō)明。
小結(jié)：該患者不是藥物反應(yīng)，或與藥物誘發(fā)有關(guān)聯(lián)。
3.總結(jié)
醫(yī)護(hù)人員在臨床工作過(guò)程中，會(huì)遇到各種各樣的疾患或潛在的疾病，我們?cè)诓杉∈窌r(shí)一定要詳細(xì)，不要漏掉一個(gè)細(xì)節(jié)，有些時(shí)候需要患者及家屬一起回憶。該患者就是一個(gè)很好的例子，該病人本來(lái)是一個(gè)單純性腰腿疼痛患者，最后出現(xiàn)險(xiǎn)情，反復(fù)發(fā)作3次，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員搶救后脫險(xiǎn)。雖然癔癥的發(fā)生是由多種因素造成的，例如盛夏天氣炎熱，患者病痛心理焦急，夜晚睡眠較差，家中有事以及陪護(hù)離開(kāi)等加重情緒變化。由于患者遺忘10幾歲時(shí)有類(lèi)似精神病史（醫(yī)師臨床中常規(guī)用藥）發(fā)病或與糖皮質(zhì)激素藥物（地塞米松磷酸鈉）誘發(fā)有關(guān)聯(lián)，這是該病歷唯一的污點(diǎn)。本病例治療及發(fā)展各個(gè)階段分析詳細(xì)，臨床工作中值得我們探討及學(xué)習(xí)。
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