異常子宮出血的診斷及鑒別診斷經(jīng)驗(yàn)分享
2019-04-15 14:54
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：張素菊
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 異常子宮出血是育齡期婦女最常見(jiàn)的婦科問(wèn)題之一。患者就診往往是因?yàn)樵陆?jīng)周期混亂、周期縮短或者延長(zhǎng)、經(jīng)量增多或者經(jīng)量少，或者月經(jīng)間期的出血等原因。相對(duì)于正常的月經(jīng)來(lái)說(shuō)，異常的子宮出血主要是指月經(jīng)周期的頻率、周期的規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度以及經(jīng)期出血量4個(gè)要素之一出現(xiàn)異常的一個(gè)情況。
異常子宮出血是育齡期婦女最常見(jiàn)的婦科問(wèn)題之一?；颊呔驮\往往是因?yàn)樵陆?jīng)周期混亂、周期縮短或者延長(zhǎng)、經(jīng)量增多或者經(jīng)量少，或者月經(jīng)間期的出血等原因。相對(duì)于正常的月經(jīng)來(lái)說(shuō)，異常的子宮出血主要是指月經(jīng)周期的頻率、周期的規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度以及經(jīng)期出血量4個(gè)要素之一出現(xiàn)異常的一個(gè)情況。
異常的子宮出血（AUB）按發(fā)病原因可以分為兩大類9個(gè)類型。按發(fā)病進(jìn)程的不同，還分為慢性的異常子宮出血（近6個(gè)月內(nèi)至少出現(xiàn)3次AUB,無(wú)需緊急臨床處理、但需進(jìn)行規(guī)范診療的AUB）和急性的異常子宮出血（發(fā)生了嚴(yán)重的大出血,需要緊急處理以防進(jìn)一步失血的AUB）。根據(jù)出血時(shí)間不同，還可分為經(jīng)間期出血、不規(guī)則子宮出血、突破性出血。根據(jù)出血量的不同，出血較多者為出血,量少者為點(diǎn)滴出血。
AUB病因按英語(yǔ)首字母縮寫(xiě)為“PALM-COEIN”。
PALM存在子宮結(jié)構(gòu)性改變、可采用影像學(xué)技術(shù)和(或)病理學(xué)方法明確診斷：
P—子宮內(nèi)膜息肉( AUB-P)
A—子宮腺肌病( AUB-A)
L—子宮平滑肌瘤( AUB-L)
M—子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生( AUB-M)
COEIN：無(wú)子宮結(jié)構(gòu)性改變，目前現(xiàn)有的影像技術(shù)或組織病理學(xué)尚無(wú)法確診的AUB：
C—全身凝血相關(guān)疾病( AUB-C)
O—排卵障礙（AUB-O)
E—子宮內(nèi)膜局部異常( AUB-E)
I—醫(yī)源性( AUB-I)
N—未分類( AUB-N)
導(dǎo)致AUB的原因,可以是單因素，也可多因素并存,有時(shí)還存在原發(fā)病導(dǎo)致的其他臨床表現(xiàn)。
我國(guó)暫定的月經(jīng)臨床評(píng)價(jià)常用的指標(biāo)、術(shù)語(yǔ)及范圍如下表：
了解了AUB的一個(gè)病因及分類等情況后，當(dāng)一個(gè)患者來(lái)就診時(shí)，我們?yōu)樵\斷要做的事情如下：
一、對(duì)于病史的采集需要注意了解以下的情況，首先確認(rèn)她的出血模式。
1.患者的年齡，用于區(qū)分青春期，育齡期或者圍絕經(jīng)期。不同生理階段，發(fā)生異常出血的原因方面的考慮側(cè)重點(diǎn)可以不一樣。
2.詢問(wèn)有無(wú)性生活史。有性生活史的，要考慮是否需要做妊娠相關(guān)的檢驗(yàn)來(lái)排卵除妊娠相關(guān)出血。
3.患者的月經(jīng)史：初潮年齡，月經(jīng)周期以及經(jīng)期的天數(shù)，月經(jīng)量的多少，有無(wú)痛經(jīng)以及其他經(jīng)期不適感，如果有痛經(jīng)，要了解痛經(jīng)的程度，是否有持續(xù)加重的痛經(jīng)進(jìn)展表現(xiàn)。
4.患者的婚育史以及避孕措施，有無(wú)人工流產(chǎn)手術(shù)史或者藥物流產(chǎn)史，有無(wú)近期服用緊急避孕藥，或者服用復(fù)方口服避孕藥或者長(zhǎng)效避孕藥以及皮埋裝置，或者是宮內(nèi)放置節(jié)育器以及注射長(zhǎng)效避孕針等這些經(jīng)過(guò)。是否采取安全期避孕或者體外射精的方法進(jìn)行避孕，或者沒(méi)有正確使用安全套進(jìn)行避孕的經(jīng)過(guò)。如果已經(jīng)生育，要了解是順產(chǎn)，還是剖宮產(chǎn)，有無(wú)產(chǎn)后大出血的經(jīng)過(guò)，產(chǎn)褥期恢復(fù)情況這些也要了解一下。
5.既往史方面，要了解有無(wú)甲狀腺功能低減，肝病，紅斑狼瘡，腎透析，有無(wú)腫瘤，感染，血液系統(tǒng)疾病等的影響。
二、體格檢查方面：
1、最好是能進(jìn)行一個(gè)全身檢查和婦科檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)體征。比如患者的精神狀態(tài)、面容、唇色等有無(wú)異常，有無(wú)腹部壓痛，器官增大等異常。
2、婦科檢查方面，要觀察外陰陰道有無(wú)創(chuàng)傷性出血，陰道，宮頸，子宮結(jié)構(gòu)是否有異常，陰道分泌物是否提示有感染，是否有異物生長(zhǎng)，宮頸是否有活動(dòng)性的出血，宮頸的顏色，是否有宮頸擺舉痛。子宮是否增大，表面是否光滑，有無(wú)壓痛，活動(dòng)度如何，質(zhì)地如何，雙附件區(qū)是否可觸摸到包塊，或者有增厚，有無(wú)壓觸痛以及活動(dòng)度如何等。
三、輔助檢查，目的是鑒別診斷和確定病情的嚴(yán)重程度以及是否有并發(fā)癥。
1、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，凝血功能檢查，判斷是否有貧血或者凝血方面的問(wèn)題。
2、尿妊娠試驗(yàn)或者血hCG檢測(cè)，以除外妊娠相關(guān)的疾病。這方面需要注意的是尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，一般可以說(shuō)明是懷孕，但是陰性的情況下，就不能夠完全排除懷孕的可能，還需要做一個(gè)血檢來(lái)確認(rèn)會(huì)比較好，因?yàn)槟蛟缭袡z測(cè)試紙受尿液中hCG濃度以及試紙敏感度本身的影響，會(huì)有可能出現(xiàn)假陰性的一個(gè)情況，所以不能單純依靠尿妊娠試驗(yàn)來(lái)排除妊娠。
3、B超檢查：目的是了解子宮內(nèi)膜的厚度以及回聲，以明確有無(wú)宮腔占位性病變和其他生殖道器質(zhì)性病變，比如子宮內(nèi)膜息肉，子宮腺肌癥，子宮肌瘤，剖宮產(chǎn)者是否有子宮憩室形成，有無(wú)子宮縱膈或者單角子宮等子宮畸形存在。如果子宮內(nèi)膜在6毫米以下，較長(zhǎng)時(shí)間不來(lái)月經(jīng)，還可以考慮這個(gè)時(shí)候抽血做性激素6項(xiàng)的檢測(cè)，檢測(cè)值可以當(dāng)基礎(chǔ)值看待進(jìn)行分析，以利于出血原因的判斷。還可以根據(jù)卵巢有無(wú)看到發(fā)育中的卵泡或者黃體囊來(lái)判斷是否已經(jīng)有排卵發(fā)生，根據(jù)卵泡的數(shù)目判斷是否有多囊卵巢改變。
4、如果患者平時(shí)有測(cè)基礎(chǔ)體溫的習(xí)慣，也可以了解一下他的基礎(chǔ)體溫的情況，但是這方面一般還是比較少人去做這個(gè)事情，而且基礎(chǔ)體溫監(jiān)測(cè)受影響的因素也比較多，結(jié)果往往也難以分析。這方面有或沒(méi)有對(duì)于異常子宮出血的診斷來(lái)說(shuō)，并不是一個(gè)必備的檢查項(xiàng)目。
5、生殖內(nèi)分泌等的測(cè)定：主要是查性激素6項(xiàng)，甲狀腺功能，有無(wú)胰島素抵抗這些方面的情況。
一般查性激素是在來(lái)月經(jīng)的第2天到第5天這個(gè)時(shí)間段內(nèi)抽血，以第3天的激素水平最穩(wěn)定，可以通過(guò)這個(gè)基礎(chǔ)值，來(lái)了解有無(wú)多囊卵巢綜合征的可能或者高泌乳素血癥或者下丘腦垂體功能異常的情況。
如果有用性激素類的藥物，一般建議停藥一個(gè)月后再做檢查，以免影響結(jié)果的判斷。
如果不能夠確定何時(shí)來(lái)月經(jīng)或者長(zhǎng)期無(wú)月經(jīng)來(lái)的情況下，可以根據(jù)B超檢查的內(nèi)膜厚度情況，來(lái)決定是否抽血檢查，一般內(nèi)膜厚度6毫米以下，可以抽血做檢查，結(jié)果根據(jù)基礎(chǔ)知識(shí)來(lái)進(jìn)行分析判斷。
年齡45歲及以上者，不建議再去做性激素6項(xiàng)的檢測(cè)，除非有再生育要求，否則結(jié)果出來(lái)以后分析會(huì)很尷尬，因?yàn)閷?duì)診斷起不到一個(gè)應(yīng)有的作用，也不好用于今后治療效果的評(píng)估，很容易會(huì)被患者質(zhì)疑過(guò)度檢查。
如果長(zhǎng)期停經(jīng)的，或者閉經(jīng)的，那可以隨時(shí)做性激素6項(xiàng)檢驗(yàn)，結(jié)果可以根據(jù)B超年齡等進(jìn)行綜合分析。
如果沒(méi)有發(fā)生停經(jīng)的，需要了解有無(wú)排卵的，可以在下次來(lái)月經(jīng)之前的5~9天內(nèi)（相當(dāng)于黃體中期），做血孕酮水平的檢測(cè)，如果孕酮濃度<3ng/ml，提示無(wú)排卵。
6、其他檢查方面：
如果年齡大于35歲，藥物治療無(wú)效或者存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的患者，可以考慮進(jìn)行刮宮或者宮腔鏡檢查取子宮內(nèi)膜組織，進(jìn)行病理診斷。
在大量出血的情況下，可以隨時(shí)進(jìn)行刮宮，這種情況下刮宮具有診斷和止血的雙重作用。
為了確定有無(wú)排卵或者黃體功能，可以在月經(jīng)來(lái)潮前1~2天，或者月經(jīng)來(lái)潮6小時(shí)內(nèi)刮宮。如果這個(gè)時(shí)候取出的內(nèi)膜病檢結(jié)果是增殖期的子宮內(nèi)膜，一般表示無(wú)排卵；結(jié)果是分泌期內(nèi)膜變化但不理想，一般要考慮黃體功能不足的問(wèn)題。
為確定是否子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落，可以在月經(jīng)的第5~7天刮宮取內(nèi)膜組織，做病理檢查，如果這個(gè)時(shí)候仍然可以觀察到有分泌期的子宮內(nèi)膜，那說(shuō)明存在子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落的情況。
宮腔鏡檢查相較于直接進(jìn)行的診斷性刮宮來(lái)說(shuō)，可以直接觀察到宮頸管子宮內(nèi)膜的生理和病理情況，直視下活檢的診斷準(zhǔn)確率要顯著高于直接刮宮的盲取，所以有條件的情況下，可以盡可能的做宮腔鏡檢查。
四、在鑒別診斷方面需要注意以下幾個(gè)方面的情況：
1、全身性疾病如血液病，肝功能損壞，甲狀腺功能亢進(jìn)或者減退等等，這些可以通過(guò)檢查血常規(guī)，肝功能和甲狀腺素等得以鑒別。
2、異常妊娠或妊娠并發(fā)癥，比如流產(chǎn)異位妊娠，葡萄胎，子宮復(fù)舊，不良，胎盤(pán)殘留等等，生殖器的感染，如急性或慢性子宮內(nèi)膜炎，子宮肌炎等等，甚至是腫瘤，如子宮內(nèi)膜癌，子宮頸癌，子宮肌瘤，卵巢腫瘤，滋養(yǎng)，細(xì)胞腫瘤等等，這些一般通過(guò)病史、婦檢、B超以及血hCG檢驗(yàn)等可以進(jìn)行鑒別。
3、生殖道損傷，如陰道裂傷出血，陰道異物等等。
4、性激素類藥物使用不當(dāng)、宮內(nèi)節(jié)育器或異物引起的異常子宮出血等。這個(gè)通過(guò)詢問(wèn)病史以及B超檢查可以明確。
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