您所在的位置:首頁 > 內(nèi)分泌科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 糖尿病腎病的藥物治療新進(jìn)展
糖尿病腎?。―N)是糖尿病(DM)主要微血管病變之一,常見于病史超過10年的患者,是糖尿病致死的主要原因之一。糖尿病腎病與自由基介導(dǎo)的氧化損傷有關(guān)。糖尿病患者機(jī)體中氧化自由基產(chǎn)生增加或抗氧化劑和抗氧化酶活力下降,可導(dǎo)致自由基的生成與機(jī)體抗氧化能力間失衡,腎組織發(fā)生氧化應(yīng)激引起腎損傷,導(dǎo)致DN。目前還多認(rèn)為,可能與長期高血糖,蛋白激酶糖基化,氧化應(yīng)激反應(yīng)造成的微循環(huán)障礙,腎小球濾過壓增高,血小板聚集功能亢進(jìn)和基底膜電荷改變有變。臨床治療多采用藥物聯(lián)合治療,針對性較強(qiáng),療效較可靠,現(xiàn)將糖尿病腎病的藥物治療新進(jìn)展綜述如下。
1 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和擴(kuò)張冠脈藥
1.1 前列地爾與依那普利
前列地爾(PGEI)是一種血管活性藥物,具有很強(qiáng)的擴(kuò)血管作用,可抑制血小板聚集,改善微循環(huán),而依那普利(ACEI)除降低血壓改善腎灌注外,還存在血壓非依賴性腎保護(hù)的機(jī)制,
(1)抑制腎內(nèi)血管緊張素Ⅱ的合成及活性,擴(kuò)張出球小動脈,降低腎小球內(nèi)壓,減少尿蛋白的排出,減少對系膜和基底膜的刺激,阻止腎小球系膜細(xì)胞增生肥大,延緩腎小球硬化。
(2)阻斷腎小球濾過膜電荷和結(jié)構(gòu)屏障異常,降低濾過膜通透性。
(3)抑制脂質(zhì)過氧化,阻斷氧化糖基化過程。
研究證實:ACEI需長期的服用才能起到保護(hù)腎臟的作用。
兩藥聯(lián)合應(yīng)用除在改善腎臟血液循環(huán)、抑制腎素-醛固酮系統(tǒng)活性,擴(kuò)張出球小動脈,降低腎小球內(nèi)壓方面有協(xié)同保護(hù)作用外,PGEI尚通過其特有的脂微球靶向性,直接選擇性地作用于病變或痙攣血管,使血管擴(kuò)張同時通過抑制血小板聚集,抑制血栓素A2合成及動脈粥樣脂質(zhì)板塊形成等起到抗血栓形成,改善血液流變學(xué),疏通微循環(huán)的作用。
1.2 ACEI與銀杏達(dá)莫聯(lián)合
ACEI聯(lián)合銀杏達(dá)莫,發(fā)現(xiàn)銀杏提取物(銀杏總黃酮)能改善患者的血液高凝狀態(tài),抑制膠原蛋白誘導(dǎo)的血小板聚集和血栓形成,改善血液狀態(tài),降低血管阻力,減輕腎血管再灌注損害,同時銀杏總黃酮對血管緊張素轉(zhuǎn)化酶也有抑制作用,能阻止血管緊張素原轉(zhuǎn)化血管緊張素Ⅰ和Ⅱ,從而起到擴(kuò)張血管,減少尿蛋白的作用。銀杏總黃酮還能減輕氧自由基對腎小球的損害,改善腎小球基底膜的通透性,同時其降血脂作用能減輕為酯血癥對腎臟的損害,從而減少白蛋白。
1.3 葛根素
葛根素為血管舒張藥,有舒張冠狀動脈和腦血管作用,可使正常和痙攣的冠狀動脈舒張,降低心肌耗氧量,改善微循環(huán),因可抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板中5-HI釋放而具有抗血小板聚集的作用。
研究顯示,葛根素組顯效率和總有效率顯著高于對照組且未發(fā)現(xiàn)葛根素有明顯的不良反應(yīng)。提示葛根素有改善2型糖尿病腎病患者臨床癥狀,降低血尿素氮(BUN)、血肌肝(SCr)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)和24h尿蛋白量的作用。并具有抗凝、降血脂、清除糖基化反應(yīng)所產(chǎn)生的自由基,抑制酮亞胺經(jīng)氧化產(chǎn)生的二碳基中間產(chǎn)物及減少氧化應(yīng)激功能。
2 非肽類血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥(ARB)和中藥
2.1 纈沙坦與百令膠囊聯(lián)合
百令膠囊藥理功效與天然蟲草無差異,其主要活性成分含有腺苷,具有擴(kuò)血管、降低血壓、抑制血小板聚集的作用,對腎小球的系膜細(xì)胞增生有抑制作用,能抑制腎小球的代償性肥大,穩(wěn)定腎小管細(xì)胞溶酶體膜,延緩溶酶體的破裂,保護(hù)腎小管,減少細(xì)胞脂質(zhì)過氧化損害。有研究證明,蟲草菌絲提取物能減輕腎小球內(nèi)壓力,降低腎小球跨壁毛細(xì)血管靜水壓,從而減輕腎小管高濾過,阻止向腎小球硬化發(fā)展。百令膠囊具有雄激素作用,有利于蛋白質(zhì)的合成,在其合成過程中,消耗了血中的氮質(zhì),使血肌酐、尿素氮水平下降。臨床觀察發(fā)現(xiàn)纈沙坦組、百令膠囊組聯(lián)合治療組中的早期腎病組的尿白蛋白排泄量較治療前分別下降43%、40%、57%,證實纈沙坦、百令膠囊均能減少糖尿病患者尿蛋白排泄量,改善腎功能。
2.2 黃芪與纈沙坦聯(lián)合
研究表明,糖尿病狀態(tài)下心血管系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)異?;钴S,血管平滑肌細(xì)胞(VSMC)ATII含量明顯增高,ATI受體表達(dá)上調(diào)。在DN的發(fā)病機(jī)制中,ATII起著血流動力學(xué)和非血流動力學(xué)的雙重作用。隨著ACEI及ARB類藥物對DN療效研究的不斷深入,發(fā)現(xiàn)ATII的非血流動力學(xué)作用,如促進(jìn)TGF-分泌更為重要。一方面TGF-可以刺激腎臟細(xì)胞增殖,另一方面可刺激腎臟細(xì)胞合成多種細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)成分,并抑制ECM的降解,而動物實驗和體外研究表明ARB可阻斷ATII的表達(dá),降低腎小球內(nèi)壓,降低血肌酐水平,部分改善高血糖狀態(tài)下引起的腎臟形態(tài)和功能損害。黃芪為豆科多年生草本植物,黃芪的根,含有黃芪皂苷、多糖、氨基酸、微量元素、硒等成分。黃芪含有的硒對基底膜的電荷屏障和機(jī)械屏障均有保護(hù)作用,從而減輕通透性尿蛋白。其含有的多糖成分(ABS)具有抑制核糖核酸酶(Rnase)的作用,使RNA分解代謝降低,增加肝細(xì)胞內(nèi)rRNA和wRNA的含量,抑制Rnase,從而促進(jìn)肝臟合成白蛋白,黃芪還能有效地降低血小板內(nèi)5-羥色胺的合成和釋放,降低血小板的聚集性,從而達(dá)到抗凝,減少尿蛋白的排出。
兩者合用,能有效地保護(hù)基底膜的電荷屏障,緩解腎小球的高血壓和高濾過,降低早期糖尿病腎病患者的血液高凝、高糖狀態(tài),更有效地減少早期糖尿病腎病蛋白的排泄[5]。
2.3 替米沙坦與通心絡(luò)膠囊聯(lián)合
本研究中經(jīng)10周治療后,治療組患者的血液黏度、TC、TG、尿微量蛋白(UAER)顯著降低,高密度脂蛋白(HDL)、超氧化物歧化酶(SOD)明顯升高,說明替米沙坦聯(lián)合通心絡(luò)膠囊治療DN較單用療效更優(yōu)。
替米沙坦具有部分過氧化物增殖物激活受體-γ(PPAR-γ)激動藥的功能,它通過興奮PPAR-γ而改善肌肉、脂肪、肝臟等組織對胰島素的敏感性,增加葡萄糖在組織的攝取作用,具有降低血糖的作用。而通心絡(luò)膠囊具有益氣活血、通絡(luò)、鎮(zhèn)痛之功效。可明顯降低食餌性高脂血癥大鼠的血脂水平,可改善氧化損害,增加機(jī)體的抗氧化能力,減輕腎臟血管損傷。抑制或減少腎實質(zhì)細(xì)胞凋亡,達(dá)到保護(hù)腎臟的作用。兩藥合用,在減少蛋白尿、保護(hù)腎功能,延緩糖尿病腎病的進(jìn)一步加重方面,具有明顯的協(xié)同作用。
3 純中藥類
3.1 蟲類藥
中醫(yī)藥干預(yù)DN有其自身的疾病認(rèn)識和治療優(yōu)勢,蟲類藥因其血肉有情,走竄通達(dá)、破血行血,疏逐搜剔,化痰散結(jié)之特性,正確應(yīng)用可以對疑難頑癥起到良效。
在慢性腎小球腎炎功能正常情況下,優(yōu)先選僵蠶,蟬蛻、地龍通絡(luò),大量蛋白尿時,優(yōu)先考慮地龍、蜈蚣、蟬蛻。腎功能衰竭時,常用無毒的蟬蛻、地龍,同樣DN早期在辨證的基礎(chǔ)上選用峻猛破血力強(qiáng)的蟲藥,如水蛭、白花蛇、穿山甲、全蝎、蜈蚣,晚期則用藥推崇平和,可選蟬蛻、地龍、僵蠶,預(yù)防藥毒傷腎。
3.2 糖降腎康顆粒
中醫(yī)中藥在治療DN的證治研究中,有著豐富的臨床積累。牛蒡子在治療DN方面和機(jī)理研究方面取得了效果,中藥糖降腎康顆粒為牛蒡子提取物。DN早期、中期腎小球濾過率增加,毛細(xì)血管內(nèi)壓增高,腎小球基底膜增厚和系膜基質(zhì)增加,隨之伴有蛋白尿。前期的研究表明[8],糖降腎康顆粒明顯提高大鼠腎組織Nephrin,Podocin的mRNA表達(dá)。揭示其可促進(jìn)腎小球機(jī)械屏障和電荷屏障的恢復(fù)。本研究選擇DNIII期或IV期患者,采用加載安慰劑對照的臨床試驗,經(jīng)8W的治療,糖降腎康顆粒高劑量組和低劑量組療效明顯優(yōu)于安慰劑組,且患者UAER和24h尿蛋白總量均低于安慰組,說明糖降腎康顆粒對DN尿蛋白有較好的改善作用。
3.3 薄芝糖肽注射液
本研究結(jié)果表明:薄芝糖肽注射液有效成分是靈芝多糖,具有降低空腹血糖,減少尿蛋白,降低BUN及SCr,改善腎功能的作用,其發(fā)揮上述功效可能的機(jī)制:
(1)刺激胰島素分泌,增強(qiáng)高血糖患者對葡萄糖的耐受力,降低血糖水平,減少高血糖相關(guān)的生化代謝異常對腎臟的損害。
(2)糖尿病腎病患者,常病程較長,且均存在不同程度的微循環(huán)障礙,而靈芝多糖可延緩體內(nèi)血栓形成,降低血漿比黏度,具有抗凝、抗血栓、改善腎小球內(nèi)血液高凝狀態(tài),改善微循環(huán),從而達(dá)到增加腎血流量,降低腎小球毛細(xì)血管壓力,改善腎功能,延緩糖尿病腎病的發(fā)展。
(3)通過增強(qiáng)單核巨噬細(xì)胞的功能,逐漸吞噬和清除上皮下沉積物,減輕各種炎性介質(zhì)對腎小球的損傷,使其增生腫脹減輕,使基底膜的正常結(jié)構(gòu)得以逐漸恢復(fù)。
(4)通過抑制氧自由基的產(chǎn)生和紅細(xì)胞脂質(zhì)過氧化,減輕氧化應(yīng)激損傷造成的腎損害,從而阻止糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。
3.4 活絡(luò)效靈丹
活絡(luò)效靈丹其組方原則出自張錫純所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》方中乳香,沒藥為宣通脈腑,流通經(jīng)絡(luò)之要藥,當(dāng)歸生血活血,又能宣通氣分,生新兼能化瘀,輔以丹參流通氣血,通行周身。諸藥合用,共奏活血化瘀,通暢二焦水道之功,以達(dá)升清降濁、祛除濕濁溺毒的目的。本研究結(jié)果顯示,治療組患者治療后血BUN、SCr降低,24h尿蛋白減少,纖維蛋白原,全血黏度均較治療前及對照組治療后顯著改善,反應(yīng)炎癥損傷的C-反應(yīng)蛋白(CRP)明顯降低,提示活絡(luò)效靈丹對于DN的治療作用除與其有效降低血黏度有關(guān)外,亦與其抗炎作用相關(guān)。
3.5 黃葵膠囊
黃葵膠囊是從黃蜀花中提取,含5種黃酮的類化合物,多項藥理及基礎(chǔ)研究表明,其有抗炎、抗血小板聚集、降血脂、清除氧自由基、調(diào)節(jié)免疫及保護(hù)腎小球、腎小管功能等作用。觀察發(fā)現(xiàn)黃葵膠囊治療前后,患者24h尿蛋白明顯下降,BUN、尿酸(UA)、TG、TC的指標(biāo)均下降,結(jié)果顯示,早期糖尿病腎病患者治療效果理想,但患者CRP均值略高。
3.6 解毒活血湯加減
運(yùn)用解毒活血湯加減治療證屬脾腎兩虛兼濁毒內(nèi)蘊(yùn)的腎衰竭患者28例,總有效率為85.71%,結(jié)果表明,解毒活血湯加減治療糖尿病腎病慢性腎衰竭,能夠降低SCr、BUN水平,提高內(nèi)生肌酐清除率(CCr)水平。其方主要補(bǔ)脾益腎,化濁解毒,活血化瘀。
3.7 消渴保腎湯
收集2型糖尿病DN患者共120例,隨機(jī)分為中西結(jié)合治療組(60例),西藥對照組(60例),兩組均采用嚴(yán)格血糖控制及口服洛汀新治療,治療組加服中藥。結(jié)果:治療組在降低UAER、內(nèi)皮素(ET)、CRP及提高血清NO水平方面取得較好的療效。
近年來,對于糖尿病腎病的認(rèn)識不斷深入,內(nèi)皮功能紊亂和炎癥學(xué)說的研究備受關(guān)注,消渴保腎湯對DN的保護(hù)作用,其機(jī)制可能是通過抑制氧化應(yīng)激、減輕炎性反應(yīng),改善內(nèi)皮功能,減輕細(xì)胞凋亡等作用相關(guān)。
4 其他
4.1 依帕司他與羅格列酮聯(lián)合
新近的研究表明,炎癥機(jī)制是糖尿病腎病發(fā)生持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵因素,與炎癥相關(guān)的細(xì)胞因子CRP、TNF-α、IL-6等在腎小球血流動力學(xué),細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)代謝,細(xì)胞增殖和細(xì)胞肥大等諸多方面促進(jìn)了糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展,依帕司他是一種醛糖還原酶抑制劑,能夠抑制葡萄糖轉(zhuǎn)化為山梨醇,從代謝方面改善糖尿病的相關(guān)并發(fā)癥的進(jìn)展,從而延緩糖尿病腎病的發(fā)生,發(fā)展。羅格列酮是一種胰島素增敏劑,具有抗炎、抑制生長因子的作用,大量研究表明它具有獨立于降酶之外的腎臟保護(hù)作用[14]。
4.2 亞硒酸鈉
硒作為具有抗氧化應(yīng)激作用的微量元素,已能證明在糖尿病及其并發(fā)癥具有積極作用。研究證明糖尿病腎病患者nephrin表達(dá)明顯降低,揭示其在糖尿病腎病中起重要作用。硒是機(jī)體必需微量元素之一,是谷胱甘肽過氧化物酶的必需組成成分,谷胱甘肽過氧化物的主要功能是清除體內(nèi)過氧化物,維持膜系統(tǒng)的完整性。研究顯示,給糖尿病鼠補(bǔ)充硒不僅可預(yù)防氧化應(yīng)激,而且還可防止腎臟損傷,改善葡萄糖內(nèi)環(huán)境和增強(qiáng)外周組織對胰島素的敏感性。在糖尿病腎病早期給亞硒酸鈉干預(yù)后,亞硒酸鈉可能通過清除氧化應(yīng)激因子,改善代謝紊亂,改善內(nèi)皮功能等從而改善了腎臟功能,延緩了腎臟病變進(jìn)程,血糖、蛋白尿等均得到改善,腎臟分解代謝脂聯(lián)素能力增加。亞硒酸鈉通過脂聯(lián)素表達(dá)進(jìn)而調(diào)控AMPK通路,從而改善糖尿病腎病腎臟病變。脂聯(lián)素及其受體還可作用于PPAR-α通路,進(jìn)而改善胰島素抵抗和糖耐量異常,最終延緩了糖尿病腎病的進(jìn)程。
4.3 螺內(nèi)酯
糖尿病腎病白蛋白尿的嚴(yán)重程度與腎病的進(jìn)程及結(jié)局密切相關(guān),在常規(guī)抗高血壓治療的基礎(chǔ)上加螺內(nèi)酯的白蛋白尿要比加安慰劑降低1006mg/d(30%),有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
螺內(nèi)酯原本是一種利尿劑,其利尿效果微弱,但它的抗蛋白尿作用的精確機(jī)制尚不清楚,不過,從所用的低劑量(20mg/d)來看,醛固酮阻斷的效果主要是非血流動力學(xué)作用,包括如像轉(zhuǎn)化生長因子β和纖維蛋白溶解原活化抑制劑1那樣的前硬化因子的產(chǎn)量減少及巨噬細(xì)胞浸潤的減輕而緩解了腎纖維化。這樣一些非血流動力學(xué)因素,加上同時的腎小球毛細(xì)血管壓的降低,從而降低了白蛋白尿與系統(tǒng)血壓無關(guān)。
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