資料與方法

    應激性潰瘍患者7例，男5例，女2例，年齡28～62歲。

    出血誘因：1例雷電擊傷5天后出現(xiàn)應激性潰瘍大出血，2例手術(shù)后（其中1例外傷性脾破裂失血性休克脾切除術(shù)后5天出血，另1例左腎腫瘤切除術(shù)后1天出血），4例近期勞累加飲酒后出血。

    臨床表現(xiàn)：本組均無肝胃脾病史，出血以突發(fā)性無痛性嘔血及解黑便為其特點，出血量大，迅速表現(xiàn)休克癥狀。

    結(jié) 果

    1例雷電擊傷后出血，經(jīng)胃鏡檢查證實胃黏膜糜爛出血，給予保守治療痊愈。1例外傷性脾切除術(shù)后出血，雖經(jīng)保守治療，而家屬拒絕接受再手術(shù)，終因反復出血全身衰竭而亡。5例均先保守治療效果不佳而手術(shù)治療，作胃體切開、胃底、胃體黏膜散在出血點縫扎止血，其中2例作胃大部切除，Billroh-Ⅱ，術(shù)中證實為胃黏膜糜爛出血、痊愈出院。

    討 論

    應激性潰瘍是機體受到嚴重應激時使胃黏膜受到破壞引起十二指腸黏膜發(fā)生淺表糜爛潰瘍及發(fā)生急性上消化道出血的一種綜合征。發(fā)病機理尚不完全明了，但已知有許多誘因引起本病，如嚴重創(chuàng)傷、燒傷、感染、休克、手術(shù)、藥物刺激等。本組7例，2例手術(shù)后，1例雷電擊傷，4例勞累加酒精刺激，使機體應激狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮，血管收縮、血管痙攣、胃黏膜缺血缺氧；血管活性胺和多肽的釋放，組織胺釋放增多，使胃酸分泌增高，以及胃黏膜損害。文獻報道，正常胃黏膜屏障的破壞和H+逆向彌散是關鍵。目前命名亦不統(tǒng)一，如急性消化性潰瘍，糜爛性胃炎，簡稱急性胃黏膜病變（AGML），將其出血稱急性胃黏膜出血（AGMB），而燒傷并發(fā)胃十二指腸潰瘍稱柯林氏潰瘍（Curling's）。目前可統(tǒng)一稱為應激性潰瘍。

    診斷：文獻報道應激性潰瘍多在5～10天發(fā)生。本組7例，2例在5天后，1例在術(shù)后1天發(fā)生出血，4例近期勞累加酒精刺激后出血，與文獻報道相符。本組均以突發(fā)性無痛性嘔血和解黑便，嘔血量大，為此，結(jié)合病史，有誘發(fā)病因存在，而既往無肝胃脾病史者，應考慮本病。

    治療：
    ①留置胃腸減壓：為使出血性病變有較充足的愈合時間，胃腸減壓能有效吸除胃酸及積血和其他胃內(nèi)物，縮小胃黏膜表血積，保護胃黏膜，另可以從胃管內(nèi)灌注鹽水+去甲腎上腺素，使胃腔降溫，血管收縮，減少血流量而止血。胃腸減壓有利觀察診斷，根據(jù)胃腸減壓引流量出血多少，引流是否通暢，而做出進一步的治療。本組7例，6例因胃管反復堵塞，血塊多，而保守無效。5例手術(shù)證實胃腔有較多血塊積蓄。
    ②奧咪拉唑（洛賽克）應用：常用奧咪拉唑80mg加入等滲鹽水20ml中靜脈注射，而后每12小時使用40mg，出血停止后改為20mg，1次/日口服。
    ③西咪替丁靜滴：西咪替丁0.8～1.2g/日，出血止后改用口服雷尼替丁0.15g，2次/日。
    ④手術(shù)：本組7例，1例雷電擊傷并發(fā)出血，經(jīng)保守治療痊愈，1例外傷性脾破裂脾切除術(shù)后并發(fā)出血，經(jīng)保守治療無效而亡，5例手術(shù)治療效果較好。
    筆者認為，在保守過程中，經(jīng)積極抗休克、輸血、止血治療仍反復出血、胃腸減壓管被血塊阻塞引流不暢者，掌握適時手術(shù)時間，宜行手術(shù)探查。本組1例左腎腫瘤切除術(shù)后第一天出現(xiàn)嘔血、解黑便、迅速進入休克、經(jīng)積極抗休克、止血、輸血對癥治療，胃腸減壓仍反復有鮮紅血塊引出，借鑒1例外傷性脾破裂切除術(shù)后并發(fā)出血保守治療無效的教訓，果斷行再手術(shù)，證實為胃底、胃體黏膜糜爛出血，作胃底、胃體黏膜出血點縫扎止血而達到痊愈。本組5例手術(shù)治療，均縱形切開胃體，3例作胃底、胃體出血點縫扎，2例作胃大部切除。我們體會到，對應激性潰瘍大出血經(jīng)保守治療效果不佳，就大膽果斷作手術(shù)治療，患者全身情況差、年齡在30歲以下，宜作胃底、胃體黏膜出血點縫扎；年齡在30歲以上，全身情況好，宜作胃大部切除；對高齡或危重病例而再手術(shù)需謹慎態(tài)度，掌握適時手術(shù)時間，手術(shù)宜簡單易行。另外術(shù)中對胃牽拉或腸鉗鉗夾過緊，易加重糜爛黏膜損傷，操作務必輕巧。