對于臨床醫(yī)生來說，問病史是很重要的事情，做臨床工作做久了，就會意識到病史的重要性。廢話不多說，故事講起來。

    1.熊孩子學(xué)業(yè)壓力大，結(jié)果……

    在兒童神經(jīng)內(nèi)科收治了一個5歲小病號，主訴“頭痛、視力模糊3天”，入院全身大查體未見陽性體征，轉(zhuǎn)科查體眼科查體、神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常，入院后眼底檢查、視野檢查、頭顱CT、腦電圖等相關(guān)檢查均正常，每天例行查房小病號訴“眼睛不適”，偶爾訴“視力模糊”，例行查體未見明顯異常。這讓我這管床醫(yī)生很詫異，我抽時間和小病號父母聊天，得知小病號父母極其重視教育，小病號每天除了上學(xué)，回家之后都安排了課外班，就連周末也是排滿了課程，根本沒有休息時間。小病號是某天早上起床后突然說自己不舒服，媽媽追問哪里不舒服，小病號說“頭痛，眼睛看不清楚”，媽媽嚇壞了，那天沒帶小病號去上課，在家休息了1天，接下來的2天，小病號都說自己“頭痛，眼睛看不清楚”，媽媽急壞了，帶她來住院看病，就收到了神經(jīng)內(nèi)科分給我管。

    我又單獨找小病號聊天，陪她玩耍了一會，拿彩色的圖畫貼紙以游戲的方式測試她的視力，結(jié)果視力正常啊。這更加印證了我的想法，小病號可能是詐病，借故不去參加培訓(xùn)課。于是我又花時間單獨和小病號聊天，可能是小病號住院也住煩了，很快就承認(rèn)了自己是不想去上課，所以說自己不舒服，當(dāng)她說“頭痛，眼睛看不清楚”的時候，媽媽同意她不去上課，所以她就接著用這個理由逃避去上課。病因搞清楚了，我又單獨和小病號父母談了談，小病號就這樣出院了。當(dāng)時真是感慨萬分，問清楚起病原因，很重要?。?br />
    2.一顆青春痘引發(fā)的“悲劇”

    我在ICU病房轉(zhuǎn)科的時候，急診凌晨四點搶救車推上來一個戴口罩12歲的小姑娘，我簡單評估了一下，不是急危重癥，暫時不需搶救，聽交接班醫(yī)生說是一個重癥感染。ICU護士是深經(jīng)百煉的，立刻開始全身檢查，兩個小護士把口罩摘掉那一刻，突然大喊“啊，嚇?biāo)懒恕?，緊接著小姑娘開始哇哇哭，眼淚嘩嘩順著鼻子流，邊哭邊說，”姐姐，我是不是特別丑”。ICU重癥感染很常見，但很少有顏面部僅僅累及鼻部（皮膚和軟骨）的重癥感染，小姑娘鼻部皮膚和鼻軟骨都嚴(yán)重破壞，鼻子外觀全毀了，只看得兩個黑漆漆的窟窿，也難怪護士會嚇壞。小姑娘接著發(fā)問，“我可以整形嗎？整形會好嗎？”哄了半天，小姑娘才肯停止哭泣，趕緊開始整理病史。

    入院前2月患兒當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，開始激素治療，療程1個月，激素逐漸減停。入院前2周患兒出現(xiàn)鼻部感染、肺部感染，停激素，積極應(yīng)用頭孢類抗生素抗感染，但患兒感染加重并擴散，以鼻部感染和脾臟多發(fā)膿腫為主要表現(xiàn)，轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)厣霞夅t(yī)院應(yīng)用萬古霉素、美羅培南治療10天，鼻部皮膚及軟骨潰爛，脾臟多發(fā)膿腫，當(dāng)?shù)亟ㄗh來北京治療。

    反復(fù)追問病史，家長否認(rèn)其他特殊病史，但我還是覺得病史有遺漏的地方?；純浩⑴K多發(fā)膿腫，考慮血源性播散，但患兒鼻部感染程度很重，全身其他部位并未找到明顯感染灶。本患兒發(fā)病年齡大，僅鼻部感染，脾臟多發(fā)膿腫，肺炎當(dāng)?shù)乜垢腥局委熀棉D(zhuǎn)，結(jié)合患兒應(yīng)用激素，免疫力低下，是有可能出現(xiàn)感染加重甚至感染擴散，暫時不考慮免疫缺陷。但為什么患兒鼻子感染會如此嚴(yán)重？

    鼻部分泌物培養(yǎng)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，萬古霉素、利奈唑胺敏感，繼續(xù)萬古霉素感染治療，脾臟多發(fā)膿腫逐漸好轉(zhuǎn)。

    一天查完房和小姑娘聊天，小姑娘說她要整容，她說她現(xiàn)在的樣子不敢上學(xué)，也不會有男朋友。我就一邊干活一邊安慰她。她突然說，“都怪媽媽，非要給我擠鼻子上的痘痘”。納尼？？？再次追問，小姑娘說，她鼻子上有一個特別紅的大痘痘，她媽媽說痘痘擠掉就好了，于是就不顧孩子反對，硬生生在孩子服用激素免疫力低下的時候，把鼻子上的痘痘擠了。

    我去和她父母核實病史的時候，她媽媽一開始還是否認(rèn)的，爸爸一副不知情的表情。當(dāng)我跟她講孩子用激素免疫力低，鼻部痘痘的菌剛好又是耐藥菌，擠痘痘使耐藥菌入血，造成血源性播散，脾臟血液豐富，導(dǎo)致脾臟多發(fā)膿腫，還好沒有腦膿腫……我還沒說完，她媽媽開始哇哇大哭，說“都是我的錯，別人都說，痘痘擠掉，好的快。我就把娃鼻子上的痘痘擠掉了，當(dāng)時娃疼的直哭，結(jié)果痘痘并沒好，過兩天我又?jǐn)D了一次，后來鼻子開始發(fā)炎，我也沒太在意……”

    好在這12歲姑娘順利出院，帶藥回家了。

    科普一下：“危險三角區(qū)”是指外鼻前庭和上唇之間形成的三角區(qū)，這里的靜脈（內(nèi)眥靜脈）經(jīng)眼上、眼下靜脈與顱內(nèi)海綿竇相通，而且面部靜脈叉沒有瓣膜，血脈可上下流通。這個三角區(qū)的炎癥若處理不當(dāng)，很容易擴散到顱內(nèi)并引起顱內(nèi)感染，產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至引起死亡。因此，當(dāng)鼻前庭或上唇部位患癤腫時，一定要重視，應(yīng)用大量廣譜抗生素控制感染，特別要嚴(yán)禁擠壓或**，以免引起炎癥擴散。如果一旦出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)、劇烈頭痛以及患側(cè)眼瞼結(jié)膜水腫等癥狀，必須及早去醫(yī)院積極治療，切不可疏忽大意。

    這個姑娘好在MRSA入血之后，只是引起脾臟多發(fā)膿腫，并未造成顱內(nèi)膿腫、肝膿腫等并發(fā)癥，預(yù)后還好。想想未學(xué)醫(yī)的孩童時代，遇到痘痘，也會擠壓，非要把感染的白膿尖干掉才死心。此時不禁感慨自己命大，在此，我呼吁醫(yī)學(xué)科普深入市井街頭，要告誡青少年平時要注意保護“三角區(qū)” 不讓他們在“危險三角區(qū)”內(nèi)擠、壓、**或用指甲去撓抓。對鼻前庭的慢性炎癥要積極治療，尤其要戒除不良習(xí)慣，如挖鼻孔、拔鼻毛等，因為這樣會損傷鼻子的前庭皮膚，致使病菌有機可乘。

    3.厲害了我的院總，發(fā)散思維證病因

    在ICU輪轉(zhuǎn)期間，另一個團隊收了一個16歲發(fā)熱待查的小姑娘，持續(xù)高熱，感染指標(biāo)升高，但就是找不到感染灶。除外了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（全身型）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血液病等，就是找不到病因，全身篩查也找不到明確的感染灶。反復(fù)追問家長及患兒病史，未果，真成了疑難病例。

    晚上ICU院總值班轉(zhuǎn)病房，突然靈機一動，說“明天給她抽一管血，查血Hcg”，當(dāng)時我們就被院總的發(fā)散思維折服了。

    第二天查血HcG升高，超聲科婦科掃查宮腔內(nèi)少量軟組織，考慮不全流產(chǎn)、宮內(nèi)感染。在證據(jù)面前，小姑娘終于承認(rèn)了，自己偷偷和小男友啪啪啪之后意外懷孕，瞞著父母，去小診所藥物流產(chǎn)，出現(xiàn)不全流產(chǎn)。事后自己又沒照顧好自己，導(dǎo)致宮內(nèi)感染，持續(xù)高熱。當(dāng)小姑娘父母得知孩子病因的時候，真的是一臉嘩然，緊接著是一臉羞愧。

    好在小姑娘也算及時找到了病因，確診后及時清理宮腔，積極抗感染之后，好轉(zhuǎn)出院。如果當(dāng)時小姑娘不隱瞞病情，那么診斷和治療會更及時，也省了很多為篩查病因而做的檢查。當(dāng)然，如果小姑娘的父母，對子女足夠了解，足夠關(guān)愛，小姑娘恐怕也不會瞞著父母自己去做藥物流產(chǎn)，也不會自己不全流產(chǎn)后仍不愛惜自己身體，導(dǎo)致宮內(nèi)感染。

    追究誰的責(zé)任并不重要，更重要的是使青少年生理知識的廣泛普及。而且，家長應(yīng)當(dāng)更加了解和關(guān)愛子女，不僅僅是關(guān)心子女衣食住行。而是家長與子女更深入了解，當(dāng)子女遇到困難或者做錯事的時候，能夠贏得子女信任并充當(dāng)決策者，避免子女受到更多傷害。

    臨床工作繁忙，經(jīng)常問完病史，開始完善相關(guān)輔助檢查協(xié)助診斷，當(dāng)我們診斷不能明確的時候，才回頭重新追問病史。就此，我個人覺得問病史，并不是書寫完大病歷就結(jié)束了，每天查房，每次病情溝通，都應(yīng)當(dāng)對有疑問的地方重新發(fā)問，重新核實。問病史，就是要一直發(fā)問下去。