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[JAMA]急性單純性闌尾炎:抗生素治療vs闌尾切除術(shù)

2015-07-15 17:42 閱讀:1902 來(lái)源:醫(yī)脈通 作者:林* 責(zé)任編輯:林夕
[導(dǎo)讀] 近期,Salminen和同事們?cè)凇禞AMA》雜志上發(fā)表了一項(xiàng)很好的,開(kāi)放標(biāo)簽(非盲)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),在單純性闌尾炎的治療中,將抗生素治療與傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)進(jìn)行比較。

    近期,Salminen和同事們?cè)凇禞AMA》雜志上發(fā)表了一項(xiàng)很好的,開(kāi)放標(biāo)簽(非盲)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),在單純性闌尾炎的治療中,將抗生素治療與傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)進(jìn)行比較。整理如下:

    關(guān)鍵信息

    ※急性單純性闌尾炎患者隨機(jī)分配接受早期標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)腹手術(shù)或者抗生素治療。手術(shù)組成功率是99.6%.抗生素組中,27.3%在初步診斷12個(gè)月內(nèi)需要手術(shù),腹腔內(nèi)膿腫或者其他嚴(yán)重并發(fā)癥沒(méi)有報(bào)道??股刂委熚茨軡M足預(yù)先設(shè)定非劣性界值。

    ※大部分急性單純性闌尾炎患者經(jīng)抗生素治療后續(xù)不需要手術(shù),那些需要隨后闌尾切除術(shù)的患者不會(huì)出現(xiàn)任何重大的并發(fā)癥。然而,與開(kāi)腹手術(shù)相比較,抗生素治療的非劣效性未能滿足預(yù)先設(shè)定的界值。

    研究詳情:

    越來(lái)越多的證據(jù)支持在急性單純性闌尾炎患者中應(yīng)用抗生素可替代手術(shù)治療。為了在經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)證實(shí)的急性單純性闌尾炎患者中比較抗生素治療和闌尾切除術(shù)的效果。研究人員在芬蘭從2009年11月到2012年6月間開(kāi)展了一項(xiàng)Appendicitis Acuta(APPAC)多中心,開(kāi)放標(biāo)簽,非劣效性隨機(jī)臨床試驗(yàn)。
 



    該試驗(yàn)招募了530例,年齡18——60歲,經(jīng)CT掃描證實(shí)的急性單純性闌尾炎患者?;颊唠S機(jī)分配到早期闌尾切除術(shù)或者伴有1年隨訪的抗生素治療。隨機(jī)分配到抗生素治療組的患者接受靜脈注射厄他培南(1g/d),維持3天,序貫7天的口服左氧氟沙星(500mg,每日一次)和甲硝唑(500mg,每日三次)。隨機(jī)分配到手術(shù)治療組的患者接受標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)。

    手術(shù)干預(yù)的主要終點(diǎn)是闌尾切除術(shù)順利完成。抗生素治療的患者主要終點(diǎn)是出院時(shí)沒(méi)有手術(shù)需求,在1年的隨訪期間沒(méi)有復(fù)發(fā)性闌尾炎。

    手術(shù)組有273例患者,抗生素組257例患者。手術(shù)組273例患者中,除了1例外所有患者闌尾切除術(shù)成功,手術(shù)成功率是99.6%(95% CI,98.0%——100.0%)。在抗生素組,70例患者(27.3%;95% CI,22.0%——33.2%)在闌尾炎初期1年內(nèi)接受闌尾切除術(shù)??股亟M由256例患者接受隨訪,186例(72.7%;95% CI,66.8%——78.0%)不需要手術(shù)。意向治療分析在兩組治療之間產(chǎn)生了-27.0%的差異(95% CI,-31.6%——∞),P=0.89)。鑒于預(yù)先設(shè)定的非劣效值24%,我們不能證明抗生素治療相對(duì)于手術(shù)的非劣效性。70例隨機(jī)分配到抗生素治療隨后接受闌尾切除術(shù)的患者中,58例(82.9%;95% CI,72.0%——90.8%)出現(xiàn)無(wú)并發(fā)癥的闌尾炎,7例(10.0%;95% CI,4.1%——19.5%)出現(xiàn)并發(fā)癥急性闌尾炎,5例(7.1%;95% CI,2.4%——15.9%)沒(méi)有表現(xiàn)闌尾炎但是因疑似復(fù)發(fā)接受闌尾切除術(shù)。隨機(jī)分配到抗生素治療的患者中,沒(méi)有與推遲闌尾切除術(shù)相關(guān)的腹腔內(nèi)膿腫或其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

    在經(jīng)CT-證明,單純性闌尾炎的患者中,抗生素治療沒(méi)有達(dá)到與闌尾切除術(shù)相比較,預(yù)先設(shè)定的非劣效性標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)隨機(jī)分配到抗生素治療,單純性闌尾炎的患者在1年隨訪期間不需要闌尾切除術(shù),那些需要闌尾切除術(shù)的患者未表現(xiàn)出明顯的并發(fā)癥。

    Jonathan Temte教授(Wisconsin大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生系)點(diǎn)評(píng):

    在我做住院醫(yī)期間,我一直受一位在急診室治療后回家的年輕女性想法困擾。我依靠典型三聯(lián)癥史,檢查,和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果,這名女性沒(méi)有表現(xiàn)出必不可少的兩項(xiàng)結(jié)果;因此,我觀察她行走,由于右下腹痛痛稍微弓腰,而第二天早上她返回醫(yī)院做了闌尾切除術(shù)。時(shí)代在改變。CT現(xiàn)在成為選擇的診斷工具,同時(shí)這項(xiàng)技術(shù)使得將急性闌尾炎分層為低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)兩類(lèi)。在成像技術(shù)的優(yōu)勢(shì)下,Salminen和同事們開(kāi)展了一項(xiàng)很好的,開(kāi)放標(biāo)簽(非盲)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),在單純性闌尾炎的治療中,將抗生素治療與傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)進(jìn)行比較。

    這項(xiàng)多中心試驗(yàn)在芬蘭開(kāi)展,闌尾切除術(shù)組有273例患者,257例患者接受靜脈注射厄他培南,每日一次,維持3天,序貫7天的左氧氟沙星,每日一次,和甲硝唑每日三次。本質(zhì)上,抗生素治療組個(gè)體接受31次抗生素劑量。對(duì)于醫(yī)生和他們的患者來(lái)說(shuō),重要的預(yù)后包括:

    ※抗生素治療組73%的患者在超過(guò)1年的隨訪期間避免闌尾切除術(shù)。

    ※在那些27%的隨后接受闌尾切除術(shù)的患者中,83%沒(méi)有并發(fā)癥,10%并發(fā)闌尾炎;7%沒(méi)有闌尾炎。

    ※手術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)在2.8%的抗生素“失敗”人群 vs 20.5%的原發(fā)闌尾炎人群中;兩組中的大多數(shù)并發(fā)癥是手術(shù)部位感染,疼痛,或者梗阻癥狀。

    將這些結(jié)果適用于美國(guó)還需要一些注意事項(xiàng)。首先,手術(shù)組只有5.5%進(jìn)行腹腔鏡手術(shù);開(kāi)腹手術(shù)可能造成并發(fā)癥率增加,延長(zhǎng)住院時(shí)間。第二,經(jīng)濟(jì)評(píng)估沒(méi)有做出來(lái)。協(xié)議要求抗生素組3天的住院時(shí)間,這兩組的中位住院時(shí)間是3天。第三,這種方法要求細(xì)致的遵從抗生素劑量和隨訪,這一直是初級(jí)護(hù)理關(guān)注的。第四,大多數(shù)急性闌尾炎患者希望手術(shù);這就很難獲得足夠的樣本量。最后,更長(zhǎng)期的問(wèn)題,可能來(lái)自闌尾炎初期炎癥,沒(méi)有被考慮過(guò)。

    這項(xiàng)研究為進(jìn)一步探討闌尾炎非手術(shù)治療的可能性提供動(dòng)機(jī)。這種方法,應(yīng)用到合適的,有足夠依從性的患者時(shí),可能成為單純性,CT-證實(shí)的急性闌尾炎的一種選擇。

    研究全文:Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis: The APPAC Randomized Clinical Trial.JAMA 2015 Jun 16;313(23):2340-8

    編譯自:Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Uncomplicated Acute Appendicitis,PracticeUpdate,June 25,2015


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