您所在的位置:首頁 > 內(nèi)分泌科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎一例
Clinical Diabetes 雜志于 2014 年 01 月刊登了 Amir Aslam 教授等報道的胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎一例。
為了改善血糖控制,降低長期并發(fā)癥風(fēng)險,醫(yī)療保健人員常常會建議新診斷 1 型糖尿病患者進(jìn)行生活方式干預(yù)治療。但是,血糖快速控制達(dá)標(biāo)有可能會導(dǎo)致一些不可預(yù)見的后果。我們最近發(fā)現(xiàn)了這樣一例病例,患者血糖快速改善的同時,出現(xiàn)了胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎。
病例介紹
患者男性,31 歲,因“1 型糖尿病合并糖尿病酮癥酸中毒”來我院急診科就診,給予靜脈補(bǔ)液和胰島素治療。次日患者癥狀體征明顯改善,予出院。出院后患者使用基礎(chǔ)–餐時胰島素治療方案,三餐前注射門冬胰島素,睡前注射地特胰島素治療。
在糖尿病??谱o(hù)士監(jiān)督下,患者代謝異常快速改善,自我血糖監(jiān)測示血糖波動于 90 至 126mg/dl 之間。但是,患者隨后出現(xiàn)了嚴(yán)重的右下腹痛痛,伴體重下降,并因此到消化科就診。
消化科醫(yī)師給予患者進(jìn)行了一系列檢查,排除了乳糜瀉。此外,患者還進(jìn)行了大量其他檢查,包括尿培養(yǎng)、腹部彩超、腹部 CT 掃描、結(jié)腸鏡檢查、以及全胃腸鋇餐造影檢查。但是,所有這些檢查的結(jié)果都在正常范圍內(nèi)。
2 月后,患者再次因“糖尿病酮癥酸中毒”到糖尿病門診就診,期間患者仍訴左下腹劇痛,且夜間疼痛加重,嚴(yán)重影響睡眠。仔細(xì)詢問病史,患者訴病程中有食欲下降,而且,糖尿病確診后,雖然血糖控制良好,但體重下降了約 15 磅。此外,這兩個月期間,患者糖化血紅蛋白(HbA1c)水平從 14.4% 降至 7.1%.否認(rèn)劇烈運動和自我催吐病史。
進(jìn)一步體格檢查發(fā)現(xiàn),患者右側(cè)髂窩輕壓痛,并伴有 T12 和 L1 神經(jīng)根支配區(qū)域感覺異常?;颊弑辉\斷為“胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎”引起“軀干多發(fā)性神經(jīng)病變”,并由此導(dǎo)致腹痛和惡病質(zhì)。初始給予患者每晚口服 25mg 阿米替林,并逐漸增加劑量至 75mg.患者訴腹痛和食欲顯著改善,并且在一月內(nèi)體重增加 13 磅。
討論
快速降糖治療引起急性神經(jīng)病變在以往文獻(xiàn)中曾有過報道,胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎多表現(xiàn)為胰島素治療第一個月內(nèi)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)性疼痛,疼痛癥狀可持續(xù)多達(dá) 6 個月左右。而且,治療后癥狀緩解慢,常常也需要 6 個月左右。
在一項觀察性研究中,研究者納入了 6 例胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎患者,發(fā)現(xiàn)這些患者多伴有嚴(yán)重的神經(jīng)性疼痛,而且主要以足部疼痛為主。疼痛癥狀出現(xiàn)在起始糖尿病強(qiáng)化治療后的 2 到 4 周內(nèi),在此期間,患者血糖水平下降了五分之一左右。
此例患者在血糖快速糾正后 4 周內(nèi)出現(xiàn)腹壁局部疼痛,在以往文獻(xiàn)報道曾有相似的病例報道,一例 2 型糖尿病患者 HbA1c 水平從 12% 降至 7.5% 后,出現(xiàn)腹壁疼痛。
患者血糖快速改善后出現(xiàn)急性痛性神經(jīng)病變,提示血糖水平變化時患者疼痛產(chǎn)生的原因。Tesfaye 教授等曾詳細(xì)描述過胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎患者腓腸神經(jīng)的多種結(jié)構(gòu)性異常,包括小動脈彈性減退、僵硬度增加、以及新生血管形成和動靜脈分流。神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能改變有可能是胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎患者神經(jīng)性疼痛的病因。
此外,此例患者還合并體重下降,痛性糖尿病神經(jīng)病變引起體重在以往文獻(xiàn)中也有報道,被稱為糖尿病神經(jīng)性惡病質(zhì)。此類患者對神經(jīng)性疼痛治療反應(yīng)良好,在疼痛癥狀緩解的同時常出現(xiàn)體重增加,但其確切的機(jī)制和病因仍不清楚。
在另外一項觀察性研究中,研究發(fā)現(xiàn)了 9 例痛性神經(jīng)病變糖尿病患者出現(xiàn)明顯體重下降,且這些患者多伴有抑郁和陽痿。經(jīng)積極治療后,所有患者的疼痛癥狀在 10 月內(nèi)都以緩解,而且大部分患者在治療 6 月后就可出現(xiàn)緩解。
在此例病例中,患者腹痛癥狀考慮是由軀干神經(jīng)病變引起,軀干神經(jīng)病變常表現(xiàn)為神經(jīng)性疼痛,例如感染減退、局部痛覺過敏、觸摸痛。軀干神經(jīng)病變起病緩慢,癥狀多為單側(cè),但也可出現(xiàn)雙側(cè)對稱癥狀。
由于可以引起腹部和胸壁疼痛的病因很多,因此,伴有這些癥狀的患者常常需要進(jìn)行大量檢查。有很多軀干神經(jīng)病變患者被誤診為疝氣、心絞痛和膽總管結(jié)石,但對相應(yīng)治療反應(yīng)欠佳。
診斷軀干多發(fā)性神經(jīng)病變需要仔細(xì)詢問病史,并進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查。軀干神經(jīng)病變患者的疼痛癥狀具有神經(jīng)痛特征(例如燒灼感和刺痛感),且常合并感染異常,大多數(shù)患者對神經(jīng)病變治療反應(yīng)良好,癥狀多在 3-12 月內(nèi)緩解。
臨床精粹
快速降糖治療有可能會導(dǎo)致胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎,患者表現(xiàn)為神經(jīng)性疼痛,可以伴有體重下降;
軀干神經(jīng)病變引起的神經(jīng)性疼痛癥狀多局限在一側(cè)胸壁或腹壁;
大多數(shù)胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎和軀干神經(jīng)病變患者對痛性神經(jīng)病變特異性治療反應(yīng)良好。
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