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流感與肺炎鏈球菌之謎

2011-02-14 10:16 閱讀:4674 來(lái)源:丁香園 作者:李*霞 責(zé)任編輯:李淑霞
[導(dǎo)讀] 2009年6月11日,世界衛(wèi)生組織(WHO)宣布把甲型H1N1流感警戒級(jí)別升至6級(jí),意味著甲型H1N1流感疫情已經(jīng)發(fā)展為全球性“流感大流行”。隨著冬春季節(jié)的來(lái)臨,我國(guó)將面臨季節(jié)性流感與甲型H1N1流感同時(shí)流行的危險(xiǎn),嚴(yán)重威脅到人們的健康。重癥流感可致死亡,通常流

       2009年6月11日,世界衛(wèi)生組織(WHO)宣布把甲型H1N1流感警戒級(jí)別升至6級(jí),意味著甲型H1N1流感疫情已經(jīng)發(fā)展為全球性“流感大流行”。隨著冬春季節(jié)的來(lái)臨,我國(guó)將面臨季節(jié)性流感與甲型H1N1流感同時(shí)流行的危險(xiǎn),嚴(yán)重威脅到人們的健康。重癥流感可致死亡,通常流感患者因?yàn)橐韵氯N原因死亡:原發(fā)流感病毒感染、繼發(fā)細(xì)菌感染和病毒感染加重患者基礎(chǔ)疾病致死。在典型的流感流行過(guò)程中,由于繼發(fā)細(xì)菌性肺炎或基礎(chǔ)疾病加重導(dǎo)致的死亡更為多見(jiàn),尤其是小嬰兒和老年人,流感后繼發(fā)細(xì)菌性肺炎是最重要的病死原因。繼發(fā)細(xì)菌感染的最重要病原菌是肺炎鏈球菌,因此,在應(yīng)對(duì)流感大流行的措施中,應(yīng)該考慮防控肺炎鏈球菌感染的措施,而這一點(diǎn)常被忽視。
       臨床上將流感并發(fā)肺炎分為三種:(1)原發(fā)性流感病毒肺炎,由病毒本身引起,通常稱(chēng)為單純病毒型肺炎,相當(dāng)少見(jiàn)。(2)繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎,流感病毒 感染減輕后,由繼發(fā)性細(xì)菌感染引起的肺炎,常常不能分離出流感病毒,有時(shí)表現(xiàn)為重癥。(3)病毒和細(xì)菌混合性肺炎,病毒感染的同時(shí)細(xì)菌重復(fù)感染,可分離出 病毒,多表現(xiàn)為重癥。1918年有關(guān)美國(guó)軍營(yíng)流感流行狀況的多個(gè)研究報(bào)告顯示,1/5~1/4的士兵患流感,其中12%~28%并發(fā)肺炎,其病死率 20%~50%(僅一個(gè)報(bào)告為4%),痰或鼻咽標(biāo)本培養(yǎng)肺炎鏈球菌分離率為26%~41%,高達(dá)28%~67%的死亡病例肺組織或心臟血標(biāo)本分離出肺炎鏈球菌。流行病學(xué)分析發(fā)現(xiàn)肺炎總是在流感開(kāi)始1周后流行,每周流感病例數(shù)和第二周肺炎相關(guān)死亡數(shù)具有很明顯的相關(guān)性。和近期研究報(bào)告不同,1918年有關(guān)軍營(yíng)流行病的報(bào)告幾乎都強(qiáng)調(diào)了繼發(fā)細(xì)菌感染。因?yàn)榱鞲兴劳龅氖勘鴱陌l(fā)病到死亡的平均時(shí)間為10天,與1920s、1930s抗生素前時(shí)代的肺炎鏈球菌肺炎死亡的時(shí)間分布非常相似,進(jìn)一步證明1918年流感相關(guān)型肺炎是因?yàn)榉窝祖溓蚓腥尽?918年以后的研究也顯示,細(xì)菌性肺炎病例通常在流感流行后增多。1944年,有研究者觀(guān)察到肺炎暴發(fā)前期通常有流感樣感染波及,推測(cè)流感感染增加了肺炎鏈球菌感染的易感性和/或它在感染人群中間的傳播,認(rèn)為局部急性細(xì)菌性肺炎暴發(fā)是流感流行的繼發(fā)表現(xiàn),肺炎發(fā)病率升高可能是識(shí)別和研究流感暴發(fā)嚴(yán)重度的有用線(xiàn)索。1957年亞洲流感在美國(guó)流行期間,流感后肺炎的常見(jiàn)細(xì)菌病原為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和金黃色葡萄球菌。     1968年香港流感在美國(guó)流行期間,多數(shù)死亡也是因?yàn)榧?xì)菌性肺炎。1996年,美國(guó)休斯敦呼吸道疾病的監(jiān)測(cè),成年人中,發(fā)生肺炎鏈球菌疾病和分離出流感、呼吸道合胞病毒,以及其他病毒有明顯相關(guān)性。在動(dòng)物模型中,流感病毒感染后7天用肺炎鏈球 菌攻擊的小鼠在1天內(nèi)全部死亡,而只感染流感病毒、只感染肺炎鏈球菌、同時(shí)感染流感病毒和肺炎鏈球菌的小鼠在2~11天后分別有35%、15%和60%的小鼠死亡,證實(shí)肺炎鏈球菌可導(dǎo)致嚴(yán)重的流感并發(fā)癥,是流感致死的重要原因。
      考慮到流感病毒感染是繼發(fā)細(xì)菌感染的重要基礎(chǔ),因此,預(yù)防和治療病毒性疾病將改善繼發(fā)的細(xì)菌性并發(fā)癥。臨床治療研究表明,奧司他韋治療能減少流感患 者診斷為肺炎的危險(xiǎn)15%、其他呼吸道疾病20%、中耳炎及其并發(fā)癥31%,在6~12歲和1~2歲兒童減少肺炎危險(xiǎn)最大,分別為57%和52%。奧司他韋治療組較無(wú)抗病毒治療組總體減少住院38%。當(dāng)出現(xiàn)流感癥狀時(shí)立即給予奧司他韋可以減少流感并發(fā)癥危險(xiǎn)和住院。有關(guān)疫苗免疫預(yù)防研究也表明,流感病毒感染后常并發(fā)細(xì)菌性感染。研究顯示,甲型流感期間,注射滅活流感疫苗的兒童流感相關(guān)的急性中耳炎減少了83%,所有中耳炎的發(fā)病率也減少了36%。直接及間接證據(jù)表明,肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗很可能通過(guò)預(yù)防繼發(fā)肺炎鏈球菌的感染而減少包括流感病毒在內(nèi)所有病毒感染疾病的嚴(yán)重度。一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中,全程接種肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗的兒童甲型流感病毒、1~3型副流感病毒和呼吸道合胞病毒病毒相關(guān)性肺炎分別減少45%、44%和22%,表明住院兒童中這些病毒相關(guān)的肺炎多數(shù)是因?yàn)楹喜⒘朔窝祖溓蚓腥???紤]到疫苗覆蓋率、該疫苗不能預(yù)防的金黃色葡萄球菌等細(xì)菌感染,以及所有兒童已經(jīng)使用了b型流感嗜血桿菌疫苗和疫 苗推廣后血清型替換等因素,該研究結(jié)果是最低程度的評(píng)估了細(xì)菌在病毒相關(guān)性肺炎中的作用。而且,考慮到肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗群體免疫效果,兒童免疫接種也可 以保護(hù)成人。同時(shí)使用流感和肺炎鏈球菌疫苗預(yù)防流感和侵襲性肺炎鏈球菌感染的效果是肯定的,有研究顯示接種肺炎鏈球菌疫苗也許更為重要,單獨(dú)使用肺炎鏈球菌疫苗就可以預(yù)防其后2~3年流感相關(guān)性疾病的患病。發(fā)達(dá)國(guó)家的臨床醫(yī)生已經(jīng)注意到預(yù)防肺炎鏈球菌感染對(duì)于防控流感的意義。美國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)4/5的肺炎鏈球 菌疫苗是在秋冬季節(jié)使用的,幾乎一半和流感疫苗同時(shí)接種,當(dāng)流感疫苗**緊張的時(shí)候,醫(yī)生仍然繼續(xù)接種肺炎鏈球菌疫苗。
      流感病毒和肺炎鏈球菌之間相互作用的機(jī)制還不清楚。經(jīng)典的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為,病毒感染導(dǎo)致正常保護(hù)性上皮層的損傷,暴露了細(xì)胞外的分子結(jié)構(gòu)和基底膜成分,細(xì)菌得以定植。已有研究證明流感病毒介導(dǎo)的免疫效應(yīng)因子,如中性粒細(xì)胞功能低下可能降低正常無(wú)菌部位如中耳或肺泡的局部免疫力;宿主感染流感病毒后的抗病毒 免疫反應(yīng)使其易患繼發(fā)細(xì)菌性肺炎。病毒和細(xì)菌的協(xié)同作用并不是單向的,細(xì)菌也可以增強(qiáng)病毒的致病力,致使患者病情加重。
     面對(duì)流感,我國(guó)有數(shù)量龐大的易感人群,人口密度高,基層公共衛(wèi)生和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)薄弱,因此有必要對(duì)流感進(jìn)行必要的監(jiān)控。同時(shí)應(yīng)該注意到,流感流行為嚴(yán)重的細(xì)菌感染打開(kāi)方便之門(mén),給人們帶來(lái)更大危害。肺炎鏈球菌是流感患者繼發(fā)細(xì)菌性肺炎最重要的病原菌,繼發(fā)肺炎鏈球菌肺炎是流感相關(guān)性死亡的重要原因。在準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)流感大流行的措施中,不僅要重視預(yù)防流感本身,還應(yīng)重視可以預(yù)防和有效治療的流感繼發(fā)感染。在全球大流行時(shí),有效的流感疫苗和抗病毒藥物往往不能滿(mǎn)足需要,相對(duì)而言,安全有效的肺炎鏈球菌等細(xì)菌疫苗和抗生素更容易獲得,能有效防止危險(xiǎn)更大的繼發(fā)細(xì)菌感染。另一方面,加強(qiáng)抗生素儲(chǔ)備的同時(shí),也應(yīng)關(guān)注有關(guān)病原菌抗生素耐藥的流行情況,才能合理使用抗生素資源,指導(dǎo)臨床用藥,有效治療流感繼發(fā)的細(xì)菌性感染。總之,降低流感大流行的發(fā)病率和病死率的策略,應(yīng)包括預(yù)防和治療肺炎鏈球菌感染。充分認(rèn)識(shí)和積極應(yīng)對(duì)這一站在流感背后的***,對(duì)于防控流感疫情具有重要意義。


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