《心電圖危急值2017 中國專家共識》的臨床應用心得
2019-11-14 19:48
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來源：愛愛醫(yī)
作者：陳海兵
責任編輯：點滴管
[導讀] 關于不典型的急性心肌梗死的心電圖以及心肌酶學的改變
在2017年12月的臨床心電圖雜志上，由尹彥琳、王永權、王紅宇、盧喜烈、劉學義、許原、何方田、張海澄、李學斌、楊曉云、鐘杭美、徐金義、郭繼鴻幾位專家發(fā)表了《心電圖危急值2017中國專家共識》。通過學習與臨床應用，將在臨床工作中感想的分享如下。
對于疑似各咱急性心肌缺血的心電圖改變，要注意一些非ST段抬高型心肌梗死：胸痛伴V2、V3導聯(lián)T波新出現(xiàn)倒置或正負雙向（Wellens綜合征，提示左前降支近中段嚴重狹窄）。胸導聯(lián)ST壓低伴T波高尖（De-winter綜合征，提示左前降支近端次全閉塞）及廣泛導聯(lián)ST壓低伴avR或同時伴V1導聯(lián)ST抬高，avR抬高大于V1（6+2現(xiàn)象，多提示左主干病變），并注意心肌酶學的改變。對于再發(fā)性的急性心肌梗死，就需要與前病歷及前次心電圖的對比，注意患者臨床癥狀，結合心肌酶學改變?？傊瑢τ趹岩杉毙怨跔顒討B(tài)綜合征的患者，典型改變要及時上報與臨床，非典型的改變也要與臨床相溝通，臨床醫(yī)生也要引起注意，及時完善相關檢查，給予避免出現(xiàn)嚴重后果。
對于嚴重快速性心律失常，心室撲動與心室顫動大多發(fā)生在臨終前心電圖，患者多有典型臨床表現(xiàn)；對于室性心動過速，特別是多形性室性心動過速、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（TDP）、雙向性室性心動過速，患者常有明顯臨床表現(xiàn)，大多有心悸、胸悶、胸痛急性心功能不全的血流動力學改變，臨床診斷比較棘手，需要及時處理，立即給予電復律。如果是心室撲動與心室顫動，則要選擇非同步模式電復律。對于室上性心室律達200bpm以上，患者多有頭暈、胸悶、心悸等改變，嚴重者可出現(xiàn)暈厥，需要及時電復律給予終止。心房顫動伴有心室預激，最短RR間期≤250ms，常提示伴有高危的旁路，容易發(fā)生心室顫動導致猝死出故就考慮同步電復律，禁用洋地黃類藥物。這類患者往往容易導致嚴重的心律失常，發(fā)生心源性猝死，故在臨床工作中需要及時上報與臨床醫(yī)生，臨床醫(yī)生也應及時處理。
對于嚴重緩慢性心律失常，有心動過緩心律低于35bpm者，出現(xiàn)長達3～5s長間期，出現(xiàn)竇房阻滯、房室阻滯，特別是臨床伴有頭暈、黑矇、暈厥者，要高度引起重視，給予心電監(jiān)護、動態(tài)心電圖檢查。結合臨情況，對于因急性炎癥、電解質(zhì)紊亂等導致的心電圖改變，需要針對病因治療。對于一些退行性改變、持續(xù)性發(fā)生的嚴重緩慢性心律失常，就要考慮植入起搏器治療。避免患者心律不能維持，而導致心室停搏的可能。
對于其他一些危急值心電圖表現(xiàn)，RonT室性早搏，容易誘發(fā)室性心動過速、心室顫動，故認為是不良預兆，需要臨床結合病情，及時處理；QT間期延長，QTC≥550ms，反應心室復極明顯的延遲，容易導致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，誘發(fā)心源性猝死，需要及時報告臨床醫(yī)生，針對病因，給予治療或植入ICD。顯性T波電交替，可見于LQT綜合征、變異型心絞痛等，有引起猝死的風險，需要報告臨床，及時處置。對于嚴重低血鉀癥，心電圖會出現(xiàn)QT(U)明顯延長，高血鉀癥時，心電圖會表現(xiàn)竇室傳導，這些心電圖表現(xiàn)不典型，需要提示臨床，結合臨床實驗室檢查，針對病因，做出及時處置。對于急性肺栓塞，心電圖可有Ⅰ導聯(lián)出現(xiàn)明顯的S波，Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)明顯的Q波和T波深倒置，即呈SⅠQⅢTⅢ圖形。最終確診要選擇肺動脈造影檢查可以診斷栓塞的部位和范圍；大約不到10％的栓塞在急性期致死，其中75％在癥狀出現(xiàn)后1小時內(nèi)死亡，其余25％在以后的48小時內(nèi)死亡。肺栓塞極少導致慢性肺部疾病，發(fā)生永久性肺動脈高壓亦為罕見。對于血流動力學穩(wěn)定的患者，可考慮華法林與肝素進行抗凝治療。對于血流動力學不穩(wěn)定的患者，需要急診溶栓治療。
參考文獻：
1.中國心電學會危急值專家工作組，心電圖危急值2017中國專家共識[J]，臨床心電學雜志，2017，26（6）：401－402
2.盧喜烈，急性冠脈綜合征：危急值解讀[J]，臨床心電學雜志，2017，26（6）：405－406
3.楊曉云，快速性心律失常：危急值解讀[J]，臨床心電學雜志，2017，26（6）：407－411
4.王紅宇，緩慢性心律失常：危急值解讀[J]，臨床心電學雜志，2017，26（6）：4１１－4１３
5.鐘杭美，其他危急值解讀[J]，臨床心電學雜志，2017，26（6）：413－418
6.蘇彥超，王丁，許鵬主編，心血管內(nèi)科疾病臨床診療技術[M]，中國醫(yī)藥科技出版社，2016.11
7.盧喜烈主編.心電學技術規(guī)范化培訓綱要[M].人民軍醫(yī)出版社，2014.12
對于疑似各咱急性心肌缺血的心電圖改變，要注意一些非ST段抬高型心肌梗死：胸痛伴V2、V3導聯(lián)T波新出現(xiàn)倒置或正負雙向（Wellens綜合征，提示左前降支近中段嚴重狹窄）。胸導聯(lián)ST壓低伴T波高尖（De-winter綜合征，提示左前降支近端次全閉塞）及廣泛導聯(lián)ST壓低伴avR或同時伴V1導聯(lián)ST抬高，avR抬高大于V1（6+2現(xiàn)象，多提示左主干病變），并注意心肌酶學的改變。對于再發(fā)性的急性心肌梗死，就需要與前病歷及前次心電圖的對比，注意患者臨床癥狀，結合心肌酶學改變?？傊瑢τ趹岩杉毙怨跔顒討B(tài)綜合征的患者，典型改變要及時上報與臨床，非典型的改變也要與臨床相溝通，臨床醫(yī)生也要引起注意，及時完善相關檢查，給予避免出現(xiàn)嚴重后果。
對于嚴重快速性心律失常，心室撲動與心室顫動大多發(fā)生在臨終前心電圖，患者多有典型臨床表現(xiàn)；對于室性心動過速，特別是多形性室性心動過速、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（TDP）、雙向性室性心動過速，患者常有明顯臨床表現(xiàn)，大多有心悸、胸悶、胸痛急性心功能不全的血流動力學改變，臨床診斷比較棘手，需要及時處理，立即給予電復律。如果是心室撲動與心室顫動，則要選擇非同步模式電復律。對于室上性心室律達200bpm以上，患者多有頭暈、胸悶、心悸等改變，嚴重者可出現(xiàn)暈厥，需要及時電復律給予終止。心房顫動伴有心室預激，最短RR間期≤250ms，常提示伴有高危的旁路，容易發(fā)生心室顫動導致猝死出故就考慮同步電復律，禁用洋地黃類藥物。這類患者往往容易導致嚴重的心律失常，發(fā)生心源性猝死，故在臨床工作中需要及時上報與臨床醫(yī)生，臨床醫(yī)生也應及時處理。
對于嚴重緩慢性心律失常，有心動過緩心律低于35bpm者，出現(xiàn)長達3～5s長間期，出現(xiàn)竇房阻滯、房室阻滯，特別是臨床伴有頭暈、黑矇、暈厥者，要高度引起重視，給予心電監(jiān)護、動態(tài)心電圖檢查。結合臨情況，對于因急性炎癥、電解質(zhì)紊亂等導致的心電圖改變，需要針對病因治療。對于一些退行性改變、持續(xù)性發(fā)生的嚴重緩慢性心律失常，就要考慮植入起搏器治療。避免患者心律不能維持，而導致心室停搏的可能。
對于其他一些危急值心電圖表現(xiàn)，RonT室性早搏，容易誘發(fā)室性心動過速、心室顫動，故認為是不良預兆，需要臨床結合病情，及時處理；QT間期延長，QTC≥550ms，反應心室復極明顯的延遲，容易導致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，誘發(fā)心源性猝死，需要及時報告臨床醫(yī)生，針對病因，給予治療或植入ICD。顯性T波電交替，可見于LQT綜合征、變異型心絞痛等，有引起猝死的風險，需要報告臨床，及時處置。對于嚴重低血鉀癥，心電圖會出現(xiàn)QT(U)明顯延長，高血鉀癥時，心電圖會表現(xiàn)竇室傳導，這些心電圖表現(xiàn)不典型，需要提示臨床，結合臨床實驗室檢查，針對病因，做出及時處置。對于急性肺栓塞，心電圖可有Ⅰ導聯(lián)出現(xiàn)明顯的S波，Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)明顯的Q波和T波深倒置，即呈SⅠQⅢTⅢ圖形。最終確診要選擇肺動脈造影檢查可以診斷栓塞的部位和范圍；大約不到10％的栓塞在急性期致死，其中75％在癥狀出現(xiàn)后1小時內(nèi)死亡，其余25％在以后的48小時內(nèi)死亡。肺栓塞極少導致慢性肺部疾病，發(fā)生永久性肺動脈高壓亦為罕見。對于血流動力學穩(wěn)定的患者，可考慮華法林與肝素進行抗凝治療。對于血流動力學不穩(wěn)定的患者，需要急診溶栓治療。
參考文獻：
1.中國心電學會危急值專家工作組，心電圖危急值2017中國專家共識[J]，臨床心電學雜志，2017，26（6）：401－402
2.盧喜烈，急性冠脈綜合征：危急值解讀[J]，臨床心電學雜志，2017，26（6）：405－406
3.楊曉云，快速性心律失常：危急值解讀[J]，臨床心電學雜志，2017，26（6）：407－411
4.王紅宇，緩慢性心律失常：危急值解讀[J]，臨床心電學雜志，2017，26（6）：4１１－4１３
5.鐘杭美，其他危急值解讀[J]，臨床心電學雜志，2017，26（6）：413－418
6.蘇彥超，王丁，許鵬主編，心血管內(nèi)科疾病臨床診療技術[M]，中國醫(yī)藥科技出版社，2016.11
7.盧喜烈主編.心電學技術規(guī)范化培訓綱要[M].人民軍醫(yī)出版社，2014.12
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