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心房顫動的研究新進展

2012-08-14 08:52 閱讀:2317 來源:鄂爾多斯市中心醫(yī)院 責任編輯:潘樂樂
[導讀] 心房顫動(房顫)是臨床最常見的心律失常之一,其特點是心房喪失規(guī)則有序的電活動,失去了有效的收縮與舒張,泵血功能惡化或喪失,導致患者心絞痛、低血壓、休克或心功能不全,嚴重影響生活質(zhì)量,尤為重要的是可以導致血栓栓塞、腦卒中等臨床后果,其發(fā)生率

    心房顫動(房顫)是臨床最常見的心律失常之一,其特點是心房喪失規(guī)則有序的電活動,失去了有效的收縮與舒張,泵血功能惡化或喪失,導致患者心絞痛、低血壓、休克或心功能不全,嚴重影響生活質(zhì)量,尤為重要的是可以導致血栓栓塞、腦卒中等臨床后果,其發(fā)生率在近幾十年內(nèi)持續(xù)增加,因此,現(xiàn)在認為房顫是一種惡性心律失常。

    1 房顫的流行病學特點及危害

    根據(jù)我國資料,中國房顫的患病率約為0.67%,估計我國目前約有800萬以上患者,其中1/3為陣發(fā)性房顫,2/3為持續(xù)性或永久性房顫,在所有房顫患者中,瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房顫比例分別為12.9%,65.2%和21.9%,中國部分地區(qū)房顫住院病例調(diào)查發(fā)現(xiàn)房顫相關(guān)因素中,老年為58.1%,高血壓為40.3%,冠心病為34.8%,心衰33.1%,風濕性瓣膜病23.9%,房顫對患者主要危害是發(fā)生缺血性腦卒中,也是房顫患者病死率增加的主要原因,非瓣膜病性房顫者發(fā)生腦卒中的危險性是無房顫者的5倍~7倍,而瓣膜病性房顫的腦卒中比例比竇性心律者高17倍。心衰患者中房顫發(fā)生率增高,使心功能惡化,其死亡率顯著高于不合并房顫的心衰患者,長期快速房顫還可致房顫性心動過速性心肌病,由此可見,房顫是嚴重影響人類生命健康的心律失常之一。

    2 房顫的病因

    約70%的房顫患者與器質(zhì)性心臟病有關(guān)。以往統(tǒng)計表明,房顫在心臟瓣膜疾病中發(fā)生率最高,居第一位,高血壓及冠心病分別居第二位及第三位。但隨著人類生活習慣的改變,抗生素廣泛應用,瓣膜疾病在逐漸減少,相應的高血壓、冠心病是造成房顫的主要原因。房顫還可見于其他器質(zhì)性心臟病,如擴張型心肌病、肥厚型心肌病、肺心病等。值得注意的是,老年人甲狀腺功能亢進者房顫發(fā)生率比較高,可高達12%~20%。約30%的房顫患者心臟無明顯器質(zhì)性改變,稱為特發(fā)性或孤立性房顫,竇房結(jié)及心房組織退行性改變?yōu)槠涑R娫颉?br />
    3 房顫的分類

    根據(jù)房顫的發(fā)作特點,房顫分為四類。

    3.1 初發(fā)性房顫

    指首次發(fā)現(xiàn)的房顫,患者可有癥狀、也可無任何癥狀,可以表現(xiàn)為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫或永久性房顫。

    3.2 陣發(fā)性房顫

    指發(fā)生房顫的持續(xù)時間≤7 d,大多數(shù)為48 h內(nèi),這種類型的房顫多數(shù)不需要藥物或電轉(zhuǎn)復治療,可自行恢復為竇性心律。

    3.3 持續(xù)性房顫

    指房顫持續(xù)時間>7 d,一般無自限性,需藥物或電轉(zhuǎn)復才能恢復竇性心律。

    3.4 永久性房顫

    指房顫用藥物或電轉(zhuǎn)復后不能恢復為竇性心律,或轉(zhuǎn)復為竇性心律后不能用藥物維持。

    4 房顫的治療

    房顫的治療主要包括藥物治療、電復律、射頻消融治療、起搏器治療、外科迷宮手術(shù)。由于我院未開展射頻消融及外科迷宮手術(shù),所以這里僅對房顫的藥物治療、電復律進行詳細敘述。

    4.1 治療原則

    房顫的藥物治療原則為:房顫病因的找尋和糾正;滿意控制心室率,保護心臟功能;轉(zhuǎn)復房顫,維持竇性心律;抗凝治療防止血栓栓塞;逆轉(zhuǎn)或阻止心房的電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)。

    4.2 控制室率,保護心臟功能

    隨著AFFIRM,RACE.STAF,PIAF等研究結(jié)果顯示:房顫治療的策略應是控制心室率和長期抗凝。在AFFIRM實驗中,對65歲以上的老年人、無充血性心力衰竭和有冠心病的患者,控制心律益處更大?,F(xiàn)有房顫指南中指出心室率滿意控制標準為靜息時60次/min左右,一般活動時心室率在70次/mim~80次/mim。對于無器質(zhì)性心臟病,又無心功能不全者,心室率的控制首選β-受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗藥,從小劑量起逐漸增加其劑量,直至達到滿意控制心室率,尤其對于活動情況下或其他交感神經(jīng)興奮占優(yōu)勢的心室率控制更滿意。對于有器質(zhì)性心臟病,心臟明顯擴大或伴心功能不全者首選洋地黃,由于它是通過增強迷走神經(jīng)對房室結(jié)的作用來減慢心室率,所以洋地黃主要用于靜息狀態(tài)下心室率的控制,如不能滿意控制心室率,則加用小劑量β-受體阻滯劑。對于預激綜合征伴快速房顫者,由于心房激動經(jīng)旁路下傳,旁路有效期不應期過短,可形成極快的心室率,對血流動力學影響大,并可能惡化為嚴重室性心律失常而危及生命,應首選電復律。如血流動力學穩(wěn)定,可選用延長房室旁路不應期的藥物,如胺腆酮,禁用洋地黃或非二氫吡啶類鈣拮抗藥、β-受體阻滯劑。

    4.4 轉(zhuǎn)復房顫,維持竇性心律

    對于持續(xù)性房顫患者可選擇性的進行復律,伴有潛在病因的患者,如甲亢,感染,電解質(zhì)紊亂等,在病因未糾正之前,一般不予復律。根據(jù)我們多年的經(jīng)驗,有以下情況之一者不易行復律治療:左房直徑≥50 mm;房顫持續(xù)時間>6個月,心臟明顯擴大者;未用控制心室率的藥物,房顫心室率緩慢,60次/min左右;心功能不全未能滿意控制;疑有病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)或潛在房室傳導阻滯者;心電圖普遍導聯(lián)f波均??;有風濕活動或者急性感染性疾??;電解質(zhì)紊亂,尤其低血鉀者。

    4.4.1 電復律

    藥物和電擊都可實現(xiàn)復律,應根據(jù)病情和持續(xù)時間的選擇,對于房顫伴較快的心室率癥狀重,血流動力學不穩(wěn)定的患者,應盡早行緊急電復律。如房顫時間>48 h,需立即復律者,則復律前給予肝素或低分子肝素,復律后四周華法林抗凝治療。房顫持續(xù)時間>7 d,藥物轉(zhuǎn)復成功率下降,此類患者臨床上必須要電復律者,復律前應用胺碘酮作準備,胺碘酮持續(xù)給藥10 d(0.2 g,3次/d),其成功率可達94%,且房顫復發(fā)率下降。復律必須與R波同步,平均采用100 J就可以達到有效復律。

    4.4.2 藥物轉(zhuǎn)復

    房顫發(fā)作后7 d內(nèi)進行藥物復律似乎最有效,≥7 d的轉(zhuǎn)復效果差,有些藥物起效時間較長,可能在幾天后才能轉(zhuǎn)復,常用的轉(zhuǎn)復藥物有普羅帕酮、胺腆酮、多非利特、伊布利特,用法見表2。

    近年來研究表明,隨著房顫的發(fā)生和發(fā)展,心房肌結(jié)構(gòu)也發(fā)生改變,表現(xiàn)為心房擴大、膠原沉著,心房肌纖維化,在此過程中腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)在心房電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)中起到一定作用,因此,陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫的治療中應用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或AT-受體阻滯劑有助于維持竇性心律。

    4.5 抗凝治療,防止血栓栓塞

    75%造成腦卒中的栓子來自心房內(nèi)血栓,25%來自動脈粥樣硬化斑塊的脫落等,近期的一項在全國18家醫(yī)院病例對照研究發(fā)現(xiàn),我國房顫腦卒中的患病率為24.8%,住院患者華法林抗凝治療僅為6.6%,58%使用阿司匹林(大多為小劑量),35%患者未用任何預防血栓栓塞藥物。多個臨床試驗結(jié)果分析,華法林抗凝治療使腦卒中發(fā)生率下降68%,死亡率下降33%,復合終點事件的發(fā)生率下降48%,阿司匹林預防血栓栓塞發(fā)生療效僅為華法林的1/2,故華法林抗凝治療至關(guān)重要。AFFIRM研究建議對所有房顫患者,以及雖然恢復并維持竇性心律,但存在腦卒中危險因素的患者都予持續(xù)抗凝。房顫合并以下任何危險因素之一者,均應華法林抗凝治療:年齡>65歲;既往有栓塞史;有心臟瓣膜疾?。桓哐獕?;糖尿?。恍陆l(fā)生的心功能不全;左房直徑≥50 mm或經(jīng)超聲檢查,已有心房血栓形成。如無上述高危因素者,或服華法林有禁忌證,可服用阿司匹林治療,阿司匹林劑量應達325 mg/d為宜。應用華法林應檢測凝血指標,使INR(國際標準化比值)維持于2.0~3.0間,由于老年人對華法林治療敏感性較高,易發(fā)生出血,尤其是顱內(nèi)出血并發(fā)癥,INR控制在1.8~2.0為宜。值得指出的是臨床研究已表明,華法林和阿司匹林聯(lián)合應用,抗凝效果并不好,而且可大大增加出血并發(fā)癥發(fā)生。近年來,SPORTIF研究結(jié)果顯示,口服凝血酶抑制劑,Ximelagatran起作用比華法林更好,出血發(fā)生率低,具有不受食物及藥物影響,且不必進行INR檢測,患者耐受性好,有望成為新的替代藥物。(李永玲)


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