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女性心律失常的特點(diǎn)與分析

2012-06-14 14:14 閱讀:4070 來(lái)源:365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 責(zé)任編輯:申瓊鶴
[導(dǎo)讀] 人類(lèi)疾病的發(fā)生和發(fā)展受多重因素的影響,有些因素可以通過(guò)有效的控制降低其致病的風(fēng)險(xiǎn)(如:血壓、血脂、血糖等),但有些因素屬于不可改變的(如年齡、遺 傳、性別)。近年來(lái),這些不可變更因素對(duì)疾病特別是心血管疾病的發(fā)生和轉(zhuǎn)軌的影響受到了高度重視。近

    人類(lèi)疾病的發(fā)生和發(fā)展受多重因素的影響,有些因素可以通過(guò)有效的控制降低其致病的風(fēng)險(xiǎn)(如:血壓、血脂、血糖等),但有些因素屬于不可改變的(如年齡、遺 傳、性別)。近年來(lái),這些不可變更因素對(duì)疾病特別是心血管疾病的發(fā)生和轉(zhuǎn)軌的影響受到了高度重視。近年越來(lái)越多的基礎(chǔ)與臨床證據(jù)表明,心律失常的發(fā)生與特 點(diǎn)具有明顯的性別差異,特別在女性月經(jīng)周期、妊娠和絕經(jīng)等時(shí)期,心律失常具有不同于男性的特點(diǎn),最主要的原因與女性的激素變化密切相關(guān)。

    1.女性不同生理周期激素的變化:

    女性從新生兒到老年,是一個(gè)漸進(jìn)的生理過(guò)程。按年齡劃分為幾個(gè)時(shí)期:新生兒期、幼年期、青春期、性成熟期(生育期)、更年期、老年期。其中三個(gè)時(shí)期激素變化較明顯:

    1.1 生育期:女性月經(jīng)出現(xiàn)是性成熟期的標(biāo)志,月經(jīng)期被劃分為三階段:

    1.1.1 卵泡期:一批新卵泡被征集、生長(zhǎng)最后發(fā)育成為成熟卵泡。早卵泡期血清卵泡刺激素(FSH)水平增高,卵巢內(nèi)一組竇狀卵泡群被募集。中、晚卵泡期FSH閾值最低的卵泡發(fā)展為優(yōu)勢(shì)卵泡,其分泌的雌激素(E2)增高,反饋抑制垂體FSH的分泌。

    1.1.2 排卵期:卵母細(xì)胞最后發(fā)育成熟并發(fā)生排卵。排卵前E2分泌高峰正反饋促進(jìn)FSH、黃體刺激素(LH)形成血FSH、LH峰,之后發(fā)生排卵。

    1.1.3 黃體期:黃體形成,并產(chǎn)生和分泌性激素為著床做準(zhǔn)備。排卵后的卵泡形成黃體生成與分泌雌孕激素,雌激素水平低于孕激素,排卵后5~10天達(dá)高峰準(zhǔn)備內(nèi)膜, 接納孕卵著床及維持早期胚胎發(fā)育,如未孕,黃體14±2天后退化為白體,血內(nèi)雌激素(E2)、孕激素(P)水平下降,內(nèi)膜脫落,月經(jīng)來(lái)潮,F(xiàn)SH水平又升 高,新的卵巢周期開(kāi)始。若妊娠,黃體在hCG作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槿焉稂S體,至妊娠3個(gè)月末才退化。

    其中雌、孕激素的變化趨勢(shì)總結(jié)為:⑴雌激素有兩個(gè)高峰:A.排卵前形成一高峰,排卵后分泌減少。B.在排卵后7~8日黃體成熟時(shí),形成第二高峰。峰值低于 第一高峰,較平坦。⑵孕激素:排卵后7~8日黃體成熟時(shí),分泌量達(dá)最高峰,以后逐漸下降,到月經(jīng)來(lái)潮時(shí)恢復(fù)排卵前水平。

    1.2 妊娠期:雌激素、孕激素均增高,維持胚胎的正常發(fā)育。

    1.3 圍絕經(jīng)期:由于卵巢功能衰退,雌激素分泌逐漸減少,絕經(jīng)過(guò)渡期卵巢卵泡期延長(zhǎng),黃體功能不全,導(dǎo)致孕酮分泌減少。

    2.雌激素、孕激素對(duì)心肌細(xì)胞離子通道的作用:

    女性激素水平的變化不僅僅帶來(lái)女性生理特征和基本功能的改變,現(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn),不同的女性激素對(duì)心肌離子通道的功能有一定的影響,這為女性心律失常的發(fā)生和變化奠定了一定的基礎(chǔ)

    2.1 雌激素的作用:⑴雌激素抑制心肌快鈉通道(INa)的電流內(nèi)流,此從而降低心肌動(dòng)作電位除極最大上升速率Vmax。有研究顯示:雌二醇對(duì)細(xì)胞鈉通道的快速 抑制作用在l-3min內(nèi)即起效,4min后穩(wěn)定,10min內(nèi)未出現(xiàn)明顯波動(dòng)。⑵雌激素直接作用于ICa-L(L型鈣通道),減少鈣內(nèi)流,并抑制快速延 遲整流鉀通道電流(Ikr)和緩慢延遲整流鉀通道電流(Iks)。⑶抑制內(nèi)向整流鉀電流(Ikl)。

    2.2 孕激素作用:⑴孕激素通過(guò)非基因通道調(diào)節(jié)IKs(緩慢延遲整流鉀通道電流)和 ICa-L。在基礎(chǔ)狀態(tài)下增加IKs電流;在交感激活或cAMP增加的情況下,孕激素對(duì)ICa-L電流有抑制作用。對(duì)于先天性或獲得性長(zhǎng)QT綜合征,在交 感神經(jīng)興奮狀態(tài)時(shí),孕激素對(duì)心肌細(xì)胞復(fù)極有保護(hù)作用,縮短復(fù)極時(shí)間,降低QT間期離散度。⑵孕激素對(duì)IKr無(wú)明顯作用。

    3.女性心臟電生理的特點(diǎn)

    性別差異所致的臨床表現(xiàn)不同主要與不同性激素導(dǎo)致的生理性機(jī)能不同密切相關(guān),它影響著機(jī)體多種器官的功能,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)也不例外。在女性激素的作用下,心臟的電生理特征不同于男性。

    3.1 心律偏快

    現(xiàn)有研究顯示女性在5歲以后,平均心律比男性快。成年女性靜息心室率平均高于男性3~5次/分,男女心律差別與年齡因素?zé)o關(guān)。女性不同生理時(shí)期心律也存在 變化,妊娠期心律較快;月經(jīng)周期中,黃體期心律最快,月經(jīng)期心律最慢。 有人認(rèn)為女性的這種心律變化可能與交感神經(jīng)活性的不同有關(guān),也有觀點(diǎn)認(rèn)為性激素的變化影響了心律。有研究應(yīng)用阿托品和心得安阻斷交感神經(jīng)和迷走神經(jīng),控制 了自主神經(jīng)對(duì)心律的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn),男性不論在基礎(chǔ)狀態(tài)下,還是使用心得安、阿托品阻斷自主神經(jīng)后,竇性心律的頻率均慢于女性,這說(shuō)明即使阻斷了自主神經(jīng) 對(duì)心律的影響,心律的性別差異依然存在,否認(rèn)了自主神經(jīng)是導(dǎo)致女性心律更快的推測(cè)。也有研究顯示心律的性別差異隨年齡增長(zhǎng)而降低,提示性激素可能是影響心 率的重要原因。但是,心律性別差異的確切機(jī)制目前仍尚不完全不清楚。除此之外,女性的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間也短于男性。

    3.2 QT間期延長(zhǎng)

    1920年,Bazett發(fā)現(xiàn)女性QT間期較男性長(zhǎng),在基礎(chǔ)狀態(tài)下,女性QT間期較男性長(zhǎng)10-20ms,并且這種差異在月經(jīng)期女性尤為明顯,與之前研究 結(jié)果伊布利特延長(zhǎng)月經(jīng)期女性QTc最顯著的報(bào)道相符。國(guó)外研究報(bào)道,在健康人群中,兒童期男女QT間期相近,青春期男性QT間期最短,隨著年齡增加,女性 QT間期逐漸延長(zhǎng),50歲以后QT間期的性別差異逐漸消失。在絕經(jīng)期婦女的雌激素替代治療研究發(fā)現(xiàn),持續(xù)1年以上的激素替代治療后,患者QT間期明顯延 長(zhǎng),這提示女性激素具有延長(zhǎng)QT間期的作用。

    女性的QTc延長(zhǎng)獨(dú)立于心律的變化,不論心律快慢,女性QTc均大于男性基,這反映了兩性間心肌復(fù)極過(guò)程和復(fù)極儲(chǔ)備的差異。這種差異的機(jī)制是雌激素作用于 鈣離子通道和鉀離子通道,抑制快速延遲整流鉀通道電流(Ikr)和緩慢延遲整流鉀通道電流(Iks),雖然減少I(mǎi)Ca-L(L型鈣通道)內(nèi)流,但最終結(jié)果 是2相時(shí)程延遲,QT間期延長(zhǎng)。

    3.3 QRS波群的振幅及時(shí)程

    有研究表明,女性QRS波群振幅較男性低,時(shí)程較男性短。盡管這些差異最初解釋為女性心臟體積較男性偏小,但是當(dāng)矯正心臟體積及體重后,差異仍存在。而 且,在心室高電壓的患者中,QRS波群的振幅及時(shí)程仍有性別差異。其機(jī)制尚未完全明了,但這一現(xiàn)象值得臨床注意,若沒(méi)有認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn),會(huì)影響到女性心電圖 診斷的準(zhǔn)確性,漏診女性心室高電壓患者。

    3.4 復(fù)極儲(chǔ)備不穩(wěn)定

    正常人群中,不論任何因素引起心律增快時(shí),都伴隨QT間期的縮短,參與一生理變化的離子流主要是Iks電流,即在心律增快時(shí),Iks通道大量開(kāi)放,加速心 肌細(xì)胞的復(fù)極速度,縮短QT間期,這種功能稱(chēng)作復(fù)極儲(chǔ)備功能。其作用就是在一定的范圍內(nèi)提高心室肌的復(fù)極速度,保障正常有序,持續(xù)時(shí)間適合的心室復(fù)極,使 整體心室的復(fù)極時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng),減少因復(fù)極延長(zhǎng)和過(guò)度離散造成的惡性室性心律失常的發(fā)生。

    復(fù)極儲(chǔ)備功能具有性別差異性,其根本原因與性激素對(duì)離子通道的作用不同有關(guān)。睪酮抑制L型Ca電流,激活I(lǐng)ks離子流并促進(jìn)其表達(dá),因而男性的QT間期較 短。而雌激素卻明顯減弱Iks離子流,故女性的復(fù)極相對(duì)延長(zhǎng),QT間期長(zhǎng)于男性,且復(fù)極儲(chǔ)備能力低于男性,容易發(fā)生獲得性QT間期延長(zhǎng),特別是在雌激素水 平較高的生理周期表現(xiàn)更為突出。研究顯示伊布利特誘發(fā)的QTc延長(zhǎng)在月經(jīng)期最大,卵泡期次之,而黃體期最小,且與孕激素水平及孕激素與雌激素比值呈負(fù)相 關(guān)。雌激素替代治療可延長(zhǎng)絕經(jīng)后婦女的QT間期,但雌激素加孕激素替代治療則對(duì)QT間期無(wú)影響。以上研究結(jié)果提示雌激素和孕激素的作用是不同的,女特性激 素水平的波動(dòng)可影響心肌復(fù)極及Tdp的易感性。

    3.5 特殊路徑不應(yīng)期改變

    心勝特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支、浦肯野氏纖維以及可能存在于房室間的附加傳導(dǎo)通路。其中,房室結(jié)常存在快慢兩條徑路,快 徑路的傳導(dǎo)速度快,不應(yīng)期長(zhǎng);相反,經(jīng)慢徑路傳導(dǎo)時(shí)PR間期長(zhǎng),不應(yīng)期短。房室結(jié)雙徑路引發(fā)的折返性心動(dòng)過(guò)速中,90% 為慢快型(慢徑路前傳,快徑路逆?zhèn)鳎D壳把芯匡@示,性激素可能增加心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性,并且縮短房室結(jié)慢徑路的有效不應(yīng)期,因而在女性 心動(dòng)過(guò)速發(fā)生的頻度較男性高,且不同的生理周期時(shí)頻度不同。


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