先天性巨結(jié)腸(hirschsprung′sdisease,HD)是小兒消化道常見的畸形,手術(shù)治療有多種方式,經(jīng)肛門Soave術(shù)根治HD,因創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點,近年來被多數(shù)學(xué)者接受并應(yīng)用于臨床。河北醫(yī)科大學(xué)附屬滄州市中心醫(yī)院應(yīng)用經(jīng)肛門Soave術(shù)治療新生兒巨結(jié)腸,取得了較好的效果,現(xiàn)報道如下。
一、資料與方法
1.一般資料:本組男37例,女9例,年齡18~34d,平均27d。出生后均有便秘、腹脹及胎便排出延遲史。術(shù)前根據(jù)病史、體檢、肛診、立位腹部X線片、鋇灌腸和直腸肛管測壓等檢查診為HD,其中短段型16例,常見型27例,長段型3例。全組病例術(shù)中均行冰凍切片,術(shù)后病理檢查,證實為巨結(jié)腸癥。術(shù)前心臟彩色超聲檢查,發(fā)現(xiàn)先天性心臟病5例。營養(yǎng)不良者改善一般狀況,根據(jù)病情清潔回流洗腸每日1~2次,每晚保留肛管排氣,平均洗腸6d。術(shù)前應(yīng)用維生素K3d??诜紫踹蚰c道準備3d。
2.手術(shù)方法:取截石位,置尿管。擴肛后,縫線牽開肛門。于齒狀線上0.5cm用自制針狀電刀前高后低切開直腸黏膜。向上游離直腸黏膜至盆底腹膜反折部,切開全層及盆底腹膜,直腸肌鞘后壁V形部分切除。貼近腸管分離結(jié)扎系膜。觀察痙攣段、移行段及擴張段至正常腸管的腸壁的厚薄及柔軟的情況。術(shù)中切除多段腸壁送冰凍切片病理檢查。長段型巨結(jié)腸僅由肛門拖出張力較大且困難,由左側(cè)腹做一小切口游離結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸,以達到正常腸管與齒狀線上切緣吻合時無張力。冰凍切片病理回報結(jié)腸斷端存在正常神經(jīng)節(jié)細胞后,把正常腸管斷端兩層吻合于齒狀線上切緣。吻合時在3、6、9、12點時鐘位各縫合1針作為標志線,各線中間連續(xù)縫合。置24號多孔肛管保留。
3.術(shù)后處理和隨訪:術(shù)后第1天進食母乳,肛周早期涂用氧化鋅軟膏,加用理療。如大便呈稀水狀,可口服思密達。肛管保留5~6d。術(shù)后14d擴肛,共3~6個月。定期復(fù)查,了解患兒肛門及排便情況。
二、結(jié)果
本組單純經(jīng)肛門手術(shù)43例,加用腹壁小切口輔助手術(shù)3例。切除腸管長度平均17cm(12~26cm);術(shù)中出血量平均8ml(5~20ml),其中1例術(shù)中輸血50ml,術(shù)后未出現(xiàn)大出血現(xiàn)象;手術(shù)時間平均92min(52~134min)。術(shù)后隨訪時間1個月至7年,2例仍有便秘癥狀,鋇灌腸未見異常,間斷洗腸或應(yīng)用開塞露注肛癥狀好轉(zhuǎn),仍隨訪;3例出現(xiàn)污糞現(xiàn)象,但隨時間有好轉(zhuǎn)趨勢;術(shù)后小腸結(jié)腸炎2例,表現(xiàn)為腹脹、臭味稀便,無發(fā)熱,便常規(guī)均可見白細胞和(或)膿球,經(jīng)抗炎、洗腸和腸內(nèi)保留慶大霉素、甲硝唑后緩解;1例吻合口瘢痕性狹窄,擴肛?zé)o效,再次手術(shù)切除瘢痕組織肛門成形后治愈。
三、討論
新生兒巨結(jié)腸診斷比較困難,但根據(jù)臨床表現(xiàn)、腹部X線片、鋇灌腸和直腸肛管測壓等檢查仍可確診。如有懷疑,可暫行擴肛和應(yīng)用開塞露,1個月后再行造影,既不耽誤病情,又使腸管得到休息,減少結(jié)腸炎的發(fā)生。有些患兒再行鋇灌腸時發(fā)現(xiàn)痙攣段較新生兒期明顯。
新生兒巨結(jié)腸確診后,要每日行清潔回流洗腸。新生兒腸壁較薄,回流洗腸時要輕柔,應(yīng)用溫生理鹽水,進水量和出水量基本相等。有結(jié)腸炎者,加用慶大霉素和甲硝唑洗腸或洗腸后保留;腹脹明顯者,夜間保留肛管排氣排便,使腸管得到充分休息,也可減少結(jié)腸炎的發(fā)生;如洗腸過程中,發(fā)現(xiàn)腸液中有鮮血,患兒精神不佳,腹脹加重,腸鳴音減弱或消失,提示有腸穿孔的可能,應(yīng)立即行立位腹部X線片檢查。
新生兒肛門口雖小,但其盆底淺,盆底組織松弛,且結(jié)腸擴張段增粗增厚相對輕,系膜薄,腸管柔韌性好,手術(shù)過程中易顯露結(jié)腸系膜,分離結(jié)扎容易,手術(shù)時間明顯縮短。拖下的正常結(jié)腸與齒狀線上切緣口徑接近,對合良好,減少了術(shù)后瘢痕的形成,肛門狹窄的可能性降低。
新生兒結(jié)腸系膜較薄,血管細,手術(shù)時要輕柔、熟練,防止系膜撕裂回縮,造成大出血。吻合時V形切除直腸后壁肌層,以防術(shù)后便秘的發(fā)生。吻合時應(yīng)用可吸收縫線平均分四部分連續(xù)縫合,既可節(jié)省時間,又可使腸管壁不致形成折疊,導(dǎo)致瘢痕形成。
本組有2例出現(xiàn)便秘現(xiàn)象,我們考慮與直腸后壁肌層未部分切除,或術(shù)后不正確擴肛有關(guān)。雖經(jīng)間斷洗腸和應(yīng)用開塞露后癥狀好轉(zhuǎn),但仍需隨訪,必要時再次造影。
小腸結(jié)腸炎是術(shù)后主要并發(fā)癥,本組出現(xiàn)2例。術(shù)后保留肛管,通暢排便,預(yù)防腹脹,能有效減少結(jié)腸炎的發(fā)生。肛管外口距肛緣2cm即可,可減輕大便排出的阻力,利于護理。新生兒術(shù)后大便稀薄,多呈稀水狀,每日次數(shù)多,極易造成肛周濕疹,甚至出現(xiàn)潰瘍。早期預(yù)防非常關(guān)鍵,口服思密達,氧化鋅軟膏局部涂布加用理療,效果較好。
本組病例切緣均在齒狀線上0.5cm。如在齒狀線或以下,因新生兒肛門口狹小,為顯露手術(shù)野,過度牽拉肛門;應(yīng)用電刀不當(dāng);術(shù)后擴肛不正確均可導(dǎo)致外括約肌損傷,出現(xiàn)術(shù)后污糞現(xiàn)象。本組有3例,均為早期病例,后期我們注意了上述情況,且在普通電刀頭上加用7號針頭改為針狀電刀頭,既節(jié)省了費用又解決了普通電刀灼傷面過大的問題,未再出現(xiàn)污糞現(xiàn)象。
有的學(xué)者認為,新生兒肛門直腸結(jié)構(gòu)精細微小,容易造成損傷,建議推遲到3個月后行根治術(shù),等待治療期間行清潔回流灌腸協(xié)助排便。我們認為如診斷明確則手術(shù),只要解剖清楚,動作輕柔,就不易造成損傷。因新生兒腸壁較薄,洗腸時又不配合,非專業(yè)人員洗腸極易導(dǎo)致腸穿孔。
術(shù)后教會患兒家長正確擴肛,避免不正確擴肛造成瘢痕形成,甚至導(dǎo)致尿道瘺或陰道瘺的嚴重后果。要使家長學(xué)會:正確擴肛,定時擴肛,定期復(fù)查。經(jīng)肛門Soave術(shù)治療新生兒巨結(jié)腸具有微創(chuàng)性,適用于短段型和常見型[9],對長段型加用腹部小切口即可,對腹腔騷擾小,腸功能恢復(fù)快,出血少。術(shù)后第1天拔除胃管進母乳;附加小切口者,術(shù)后第2天也可進食。
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