腹腔鏡技術作為一種微創(chuàng)的手術方式，它的出現(xiàn)是外科手術學的重大進步。小兒腹腔鏡外科的應用起步于20世紀70年代，其標志為Gans等應用腹腔鏡診斷膽道閉鎖和性腺發(fā)育異常。1990年Gtz等首次報道了經(jīng)腹腔鏡行小兒闌尾切除術，1992年Gilchrist等將其應用到疝囊高位結扎術以及其他手術，從此小兒腹腔鏡在世界各地被廣泛應用。本文重點介紹腹腔鏡在小兒外科的臨床應用。

    一、腹腔鏡在小兒外科的應用現(xiàn)狀

    （一）腹腔鏡在小兒普外科的應用：自1990年美國Kit第一個將腹腔鏡手術應用于嬰幼兒幽門環(huán)肌切開術，經(jīng)歷約20年時間，其目前已廣泛地應用于小兒外科，有些學者報道手術種類多達20余種。目前越來越多的小兒外科疾病可以通過腹腔鏡手術來實現(xiàn)。有報道認為腹部外科約70%的手術可以通過腹腔鏡手術來實現(xiàn)，其中較有代表性的是先天性巨結腸根治術、闌尾切除術、疝囊高位結扎術，此外隨著術者技術進步，像膽總管囊腫切除、膽腸吻合、脾切除等原先只能開腹做的手術，也可以通過腹腔鏡來實現(xiàn)。

    1.闌尾切除術：腹腔鏡下闌尾切除開始僅適用于急性單純性闌尾炎，對于化膿性及壞疽性闌尾炎曾為相對禁忌證，但隨著經(jīng)驗的積累，發(fā)現(xiàn)化膿性及壞疽性闌尾炎更適用于腔鏡手術，其腔鏡下視野清楚，可觀察范圍較開放手術范圍大，可以將盆腔及肝下膿液徹底吸凈，腸間膿腫及腸黏連發(fā)生率低，患兒術后恢復較快，與開放手術比較，其患兒手術刀口受污染機會少，刀口愈合快。

    2.疝囊高位結扎：腹腔鏡操作時，疝環(huán)口容易尋找，精索血管及輸精管顯示清晰，手術時可避免損傷精索及輸精管，同時結扎的位置較開腹手術高，患兒術后復發(fā)可能性小，同時可探查對側(cè)疝環(huán)口關閉情況，如未關閉，可行對側(cè)手術，避免患兒再次手術。

    3.先天性巨結腸根治術：先天性巨結腸是小兒外科的常見病，目前治療多傾向于一期手術完成，從而避免結腸造瘺所帶來的并發(fā)癥。傳統(tǒng)開腹手術創(chuàng)傷大；腹腔鏡輔助的經(jīng)肛門拖出Soave手術創(chuàng)傷小，能更好地分辨腸管狀況，使拖出的腸管無張力下拉，有利于吻合口的愈合，減少結腸回縮，術后康復快。適應癥包括新生兒、嬰幼兒的常見型、長段型巨結腸，目前已經(jīng)廣為臨床所用。

    4.膽總管囊腫：是小兒常見膽道系統(tǒng)疾病，目前手術是根治膽總管囊腫的惟一有效方法：傳統(tǒng)的開腹手術，切口大，創(chuàng)傷大，術后發(fā)生腸黏連、吻合口狹窄等并發(fā)癥的危險大。國內(nèi)學者陸續(xù)有先天性膽總管囊腫切除肝腸Roux-Y吻合手術成功大宗病例的報道，同傳統(tǒng)手術比較，其具有諸多優(yōu)點：視野清楚，能探及不易觀察的肝門部；放大作用，可以清晰顯示肝動脈、門靜脈，避免損傷；對腸管擾動少，術后恢復快，黏連發(fā)生率低；腹腔鏡手術可以發(fā)現(xiàn)開放手術不易發(fā)現(xiàn)的近端肝總管狹窄或遠端蛋白栓等并加以處理。

    5.脾切除術：適用于一些血液系統(tǒng)疾?。ㄈ邕z傳性球形紅細胞增多癥等）以及其他原因所造成的脾功能亢進或者脾損傷。由于腹腔鏡手術的特點和局限性，巨脾（長度超過20cm，或者重量>1kg）曾經(jīng)是腹腔鏡脾切除術的相對禁忌證，但是隨著手術經(jīng)驗的積累和新器械的問世，腹腔鏡也可用于巨脾切除術。國內(nèi)外文獻均有報道證實腹腔鏡脾切除術安全、微創(chuàng)、有效。腹腔鏡技術還應用于膽囊切除及膽囊切開取石，探查原因不明的腹痛及黃疸，探查腹部腫瘤及活檢，除此之外還可以利用腹腔鏡進行食管裂孔疝的修補，所以目前大部分普外手術都可以通過腹腔鏡技術實現(xiàn)，相信將來會有更多的小兒外科手術可以通過腹腔鏡來實現(xiàn)。

    （二）腹腔鏡手術在小兒泌尿生殖外科的應用：泌尿生殖系統(tǒng)的解剖特點決定了腹腔鏡治療小兒泌尿及生殖系統(tǒng)疾病的優(yōu)勢，目前腹腔鏡幾乎可以解決小兒大部分泌尿及生殖系統(tǒng)疾患。

    1.隱睪及精索靜脈曲張：腹腔鏡更適用于術前觸診不能觸及或者腹股溝手術不能找到的隱睪，尤其是位于腹腔內(nèi)的睪丸，術者可以清楚地觀察到睪丸及精索動靜脈的情況，可提高手術的精確性，可以根據(jù)睪丸的位置及精索血管的長度決定采?、衿诨蛘撷蚱诓G丸固定術，避免精索過緊，損傷精索，同時較開放手術探查所造成的損傷小。

    2.腎盂成形術：2001年Yeung等報道過腎輸尿管連接處梗阻經(jīng)腹膜后間隙通路腹腔鏡離斷性腎盂輸尿管成形術，此后經(jīng)過技術進步及手術方式的變革，現(xiàn)在經(jīng)腹膜腔入路行腎盂成形術的手術方式也已成熟，安全可靠，明顯減少了術中、術后的并發(fā)癥，手術成功率高。

    3.在泌尿生殖系統(tǒng)方面：腹腔鏡技術還可以應用于腎部分或者全部切除，對于懷疑子宮、卵巢及輸卵管有問題者，或者對于兩性畸形患兒需要做性腺活檢時，腹腔鏡檢查可替代開腹檢查。

    二、腹腔鏡在小兒外科的發(fā)展趨勢

    隨著腹腔鏡技術的進步及各種設備的更新升級，患者追求美觀及微創(chuàng)效果，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術（naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES）和單孔腹腔鏡手術（singleincisionlaparoscopicsurgery，SILS）應運而生，并引起臨床廣泛的關注。

    1.NOTES：通過自然腔道（胃、結直腸或陰道）的切口，將軟性內(nèi)鏡置入腹腔進行手術，從而達到腹壁無瘢痕，術后疼痛更輕和更加美觀的效果，是繼傳統(tǒng)腹腔鏡手術開展后的又一次探索。

    2004年Kalloo等報道了經(jīng)胃置入上消化道內(nèi)鏡，將胃鏡經(jīng)胃壁切口置入腹腔進行肝活檢的動物實驗研究，從而第1次提出了NOTES概念。2005年Jagannath等和Park等分別報道了用雙通道內(nèi)鏡經(jīng)胃行輸卵管結扎和膽囊切除及膽囊-胃吻合的動物實驗研究，證實了NOTES技術的可行性。但是經(jīng)胃入路路徑較長，行膽囊切除等上腹部手術難度較大，因此各國的研究者同時開展了經(jīng)其他途徑的內(nèi)鏡手術。Moyer等報道了經(jīng)豬陰道行NOTES切除膽囊，Ryou等報道了經(jīng)豬的結腸的闌尾切除術，術中視野暴露清楚，操作更容易，切口更易閉合。其他手術如脾切除、小腸切除、腎切除、腎上腺切除、子宮切除及卵巢切除等的動物實驗研究亦已開展。

    各種動物模型及手術入路的探索，證明了NOTES手術的可行性與安全性，逐漸在臨床中得到一定的應用。2007年Marescaux等完成了世界首例經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術，這是第一次真正意義上的臨床NOTES手術，隨后更多的臨床NOTES手術被報道出來，2008年Palanivelu等首次報道經(jīng)陰道闌尾切除術。2008年Ramos等報道了臨床首例經(jīng)陰道NOTES袖套胃切除術。

    經(jīng)過大量的動物實驗以及不斷開展的臨床試驗的驗證，NOTES在技術上被認為較普通內(nèi)鏡和腹腔鏡更加安全有效，同時此項技術在操作過程中創(chuàng)傷小，可能更有利于在肥胖、衰弱患者以及需要重復操作監(jiān)測腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移癌種植等患者中實施，但是鑒于目前NOTES作為一種新興技術并且處于發(fā)展階段，還有很多的問題需要克服，目前此項技術在成人臨床應用方面還處于探索階段，由于兒童手術的精密性及復雜性，此項技術在小兒外科方面的應用還尚未有報道，但是我們相信NOTES必將成為微創(chuàng)外科發(fā)展領域的一個新的方向，在小兒外科中的應用也會逐漸增多。

    2.SILS：采用經(jīng)臍這一胚胎時期的“自然腔道”置入器械進行手術，具有幾乎無瘢痕、痛苦少、恢復快、身心創(chuàng)傷小等優(yōu)點。

    SILS是以1969年Wheeless報道首例經(jīng)臍單孔腹腔鏡輸卵管結扎術為開端，此后在經(jīng)臍單孔膽囊切除術、闌尾切除術、前列腺切除術、供體腎切除術以及子宮切除術、Meckel憩室切除術等手術中得到探索和應用。已有文獻報道SILS受到越來越多外科醫(yī)師的認同。

    我國經(jīng)臍單孔腹腔鏡發(fā)展起步較晚，但是發(fā)展迅速。因為經(jīng)臍單孔腹腔鏡可使用傳統(tǒng)的腹腔鏡器械，手術方式符合腹腔鏡醫(yī)師的操作習慣，而且手術切口位于臍部，可被臍孔皺襞所掩蓋，體表無明顯手術瘢痕，同時小兒腹腔較成人腹腔小，鏡頭及操作器械只要進入少許就能完成手術，因此經(jīng)臍單孔腹腔鏡越來越多的開始應用于小兒外科手術之中。

    目前經(jīng)臍單孔腹腔鏡在小兒外科手術應用最多的有闌尾切除術、隱睪下降固定術及疝囊高位結扎術。

    急性闌尾炎是小兒外科的常見病之一，治療原則是早期手術治療。傳統(tǒng)的腹腔鏡闌尾炎切除術以三孔法最為普遍，但是小兒具有腹壁薄、腹腔淺、小兒闌尾根部與臍部的距離較成人短、回盲部較游離且位置亦較成人高的解剖特點，很容易將闌尾提出腹壁外進行手術操作。因此經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術更具有優(yōu)勢。目前國內(nèi)經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術技術相對成熟，已有多篇文獻報道。由于單孔腹腔鏡闌尾切除術的操作較三孔法困難，對于術者的要求較高，因此，對于術者，尤其是初學者需要選擇合適的患者。劉磊等報道經(jīng)臍單孔腹腔鏡適用于單純性闌尾炎，發(fā)病時間在72h以內(nèi)的患兒，但同時李功俊等也報道經(jīng)臍單孔腹腔鏡行化膿性或者穿孔性闌尾炎切除術成功。經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術是將傳統(tǒng)的外科操作與現(xiàn)代腹腔鏡技術結合的新的治療手段，在找到闌尾后將其從套筒內(nèi)拖出腹腔，在腹外直視下采用傳統(tǒng)的方法切除闌尾。在微創(chuàng)的基礎上使操作變得更加簡單易行，闌尾在腹腔外切除使得腹腔污染及傷口感染發(fā)生率明顯降低，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比，進入腹腔內(nèi)的異物少，沒有復雜的器械操作，因此減少切口感染和腸黏連的發(fā)生，切口小，術后恢復快。

    隱睪是小兒泌尿外科常見病，采用腹腔鏡技術診斷與治療腹腔型隱睪，尤其對于不能觸及的隱睪已經(jīng)成為診治的標準手段。但是隨著微創(chuàng)技術在外科領域內(nèi)應用的發(fā)展，在保證安全，達到相同療效的前提下，采用創(chuàng)傷更小的診治手段已成為人所共識的目標，經(jīng)臍單孔腹腔鏡能恰好滿足這一要求。但該術式需要特制的器械，操作難度大，國內(nèi)外仍處于探索階段。國內(nèi)黃海等采用自制單孔多通道套管經(jīng)臍置入腹腔，從通道內(nèi)進腹腔鏡及兩個腹腔鏡器械進行操作，將睪丸及精索血管充分游離后，通過腹股溝管將睪丸固定到肉膜外層。手術獲得成功，手術創(chuàng)傷更小，患者恢復更快，手術瘢痕會被臍孔的皺襞所掩蓋，患者體表無明顯手術瘢痕。

    腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝已是成熟的方法，以往較多采用三孔、二孔法行疝囊高位結扎或縫合。腹腔鏡不僅能明確分辨腹股溝斜疝內(nèi)環(huán)口及周邊組織，還能發(fā)現(xiàn)潛在的對側(cè)隱匿性疝。陶立等報道經(jīng)臍單孔腹腔鏡監(jiān)視下使用trocar輔助“穿刺針”進行腹膜外疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝獲得成功，而孔赤寰等應用改進型硬膜外穿刺針在腹腔鏡下完成腹膜外的全部鞘狀突高位結扎。應用單孔腹腔鏡疝囊高位結扎的方法，可以使傷口縮小到一個針孔大小，避免了誤傷血管和精索，于腹膜外完整結扎疝囊而無遺漏并懸吊于側(cè)腹壁，因而可以降低復發(fā)率。

    總之通過經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術，小兒外科常見的簡單手術已經(jīng)完全能夠?qū)崿F(xiàn)，而且具有比傳統(tǒng)腹腔鏡切口更小、恢復更快的優(yōu)勢，雖然目前對于復雜手術的報道尚未出現(xiàn)，但是我們相信將來越來越多的手術也可以通過經(jīng)臍單孔腹腔鏡實現(xiàn)。

    NOTES和SILS手術尚處于探索階段，存在一些缺點及需要解決的問題。
    NOTES手術需要解決的問題有：
    （1）腹腔入路的選擇；
    （2）內(nèi)臟穿刺孔如果閉合不好，可能出現(xiàn)胃瘺、腸瘺，增加腹腔感染風險；
    （3）目前的設備不能完全滿足NOTES手術的要求。
    雖然SILS手術可以避免NOTES手術內(nèi)臟穿刺孔閉合的問題，但是同樣存在需要解決的問題：
    （1）臍周空間狹小，操作時器械沖突，需要特殊器械；
    （2）視野會被操作器械遮擋，造成視野受限；
    （3）由于鏡管與器械平行，增加操作難度。

    總而言之，腹腔鏡在小兒外科領域應用具有較大的優(yōu)勢：
    （1）創(chuàng)傷小、恢復快；
    （2）切口小，美觀，幾乎不影響患兒身心發(fā)育；
    （3）視野清晰，操作精細；
    （4）觀察全面；
    （5）可以顯露開放手術探查不到的部位；
    （6）對腹腔內(nèi)臟器干擾少，術后并發(fā)癥少；
    （7）可以留取資料，便于交流。目前腹腔鏡下疝囊高位結扎術、闌尾切除術、膽囊切除術等手術在小兒外科應用廣泛，但腹腔鏡下膽總管囊腫切除肝腸Roux-Y吻合手術、脾切除術、腎盂輸尿管成形術等，因操作難度大，技術要求高，代表著目前小兒腹腔鏡手術的較高水平，尚未普及，應用前景廣闊。

    NOTES和SILS手術不僅具有傳統(tǒng)腹腔鏡手術的優(yōu)勢，而且更加微創(chuàng)與美觀，還可以降低傳統(tǒng)腹腔鏡與腹內(nèi)臟器的接觸，減少術后疼痛及并發(fā)癥的產(chǎn)生。目前NOTES和SILS手術雖然處于起步階段，但隨著技術及設備的進步，在小兒外科的應用會越來越廣泛。