腸系膜上靜脈血栓形成（superiormesentericve?nousthrombosis,SMVT）臨床較少見(jiàn)，由于缺乏特異性的臨床癥狀和體征，很難在發(fā)病早期確診。我院1995—2007年收治20例，報(bào)告如下。

    1  臨床資料

    本組共20例，男14例，女6例。年齡25~73歲，平均56歲。3例進(jìn)食不當(dāng)誘發(fā)，其余17例無(wú)明顯誘因。均有不同程度的腹痛，時(shí)間7h~20d，平均5d。嘔吐者10例，均為胃內(nèi)容物。血便者6例，腹脹者7例。合并肝炎肝硬化3例，心臟病6例，高血壓5例，糖尿病1例，有手術(shù)史6例，腦栓塞4例。10例壓痛不明顯，伴反跳痛及肌緊張者9例，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性者4例，腸鳴音減弱者7例。行腹部穿刺者2例，抽取液均為淡紅色血性液體。17例當(dāng)天即有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，10.6XIOVL~31.3XlOVL，平均15.4xl0VL.11例D-二聚體升高，600~天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普外科（天津300052）5300ug/Lo11例行腹部CT檢查，9例門靜脈或腸系膜上靜脈增粗，腔內(nèi)高密度影，腹腔積液。強(qiáng)化掃描示靜脈內(nèi)低密度充盈缺損。11例行腹部B超檢查，4例腸系膜上靜脈不顯影。治療前診斷明確者12例。

    2  治療

    本組有10例行手術(shù)治療，7例腹腔滲液為淡血性，1例為暗紅色陳舊性滲液。腸管壞死20~180cm,平均80cm。8例行壞死腸管切除吻合，其余2例行壞死腸管切除，I期造瘺，II期還納，其手術(shù)方法如下：于小腸系膜根部做橫切口，約5cm。小心分離并找出腸系膜上靜脈主干，觸及血栓，游離出3cm近遠(yuǎn)端，用細(xì)尿管控制，以尖刀切開(kāi)前壁1cm，可見(jiàn)血栓涌出，推擠近端血管，排除血栓。全身肝素化后，阻斷近端，向遠(yuǎn)端注入尿激酶250萬(wàn)U,阻斷遠(yuǎn)端。用5-0無(wú)損傷單絲尼龍線連續(xù)外翻縫合血管切口，排氣后打結(jié)。熱鹽水紗墊處理血運(yùn)可疑處腸管，20min后觀察其血運(yùn)有無(wú)改善。切除已壞死腸管，可疑血運(yùn)障礙腸管外置，并空腸雙腔造瘺。術(shù)后均給予低分子右旋糖苷、肝素、低分子肝素鈉行抗凝治療。其余10例無(wú)明顯腹膜炎體征，行抗凝溶栓祛聚治療。常用的藥物有：（1）肝素，成人50~60mg靜脈注射，或6~8h靜脈滴注1次；（2）克賽（低分子肝素鈉）1mg/kg，每12h皮下給藥；（3）低分子右旋糖酐500~1OOOmL靜脈滴注，1次/d;（4）尿激酶（1萬(wàn)~2萬(wàn)）U靜脈注射或靜脈滴注，2次/d;（5）潘生丁200~400mg靜脈滴注，1次/d;（6）罌粟堿30mg肌注，6h1次（控制動(dòng)脈痙攣）?？鼓齽┡c纖溶劑分別聯(lián)合應(yīng)用7~10d，待胃腸功能恢復(fù)能進(jìn)食后改用口服雙香豆素類藥物，如：苯丙酮香豆素鈉以及腸溶阿司匹林片、潘生丁等，維持用藥3~6個(gè)月，鞏固療效，防止復(fù)發(fā)，抗凝過(guò)程中監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，使APTT維持在正常的1.5~2.5倍。

    3  結(jié)果

    本組20例中18例治愈。死亡2例，1例術(shù)后發(fā)生腸瘺、短腸綜合癥、傷口感染及肺感染，1例術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成、上肢腋靜脈血栓形成、傷口感染及腸系膜上靜脈血栓再形成。4討論SMVT多亞急性起病，臨床表現(xiàn)不典型。腹痛可為陣發(fā)性或持續(xù)性，可有腹脹、嘔吐、便血等癥狀，但腹肌緊張、腹部壓痛及反跳痛較輕，臨床癥狀和體征缺乏特異性。實(shí)驗(yàn)室檢查多有外周血白細(xì)胞升高，D-二聚體升高。本組有17例白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，11例D-二聚體升高。術(shù)前診斷較為困難，常在發(fā)展至腸壞死，出現(xiàn)腹膜炎體征，進(jìn)行剖腹探查手術(shù)時(shí)才確診。

    我們認(rèn)為，凡急性腹痛、嘔吐、腹脹而腹部査體與癥狀不符，或出現(xiàn)便血，腹膜刺激征及腹腔穿刺抽出血性液體，特別是對(duì)于白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高明顯（>20X109/L）或伴有肝硬化門脈高壓癥、糖尿病、高血壓、手術(shù)史等，應(yīng)考慮本病的可能。如病情允許，可進(jìn)一步行B超、CT、血管造影檢查。現(xiàn)已證實(shí)，對(duì)比加強(qiáng)CT掃描，可作為診斷靜脈性腸系膜梗死有價(jià)值的無(wú)損傷性檢查方法，可代替動(dòng)脈造影。CT顯示腸系膜上靜脈干致密度增高伴有腹水，腸壁增厚，位于空腸、回腸段的環(huán)狀襞組成靜脈性腸系膜梗死的典型三聯(lián)征。本組治療前診斷明確者12例，其中9例為CT確診，其余8例術(shù)前診斷失誤與未行CT檢查有關(guān)，B超也可以作為本病的檢查手段，但其敏感性不如CT高，本組B超檢出率36.36%（4/11）。CT和彩色多普勒聯(lián)合應(yīng)用，可早期發(fā)現(xiàn)腸系膜血管內(nèi)的血栓，特別是門靜脈內(nèi)血栓。血管造影的陽(yáng)性率可達(dá)74%-77%,主要用于慢性門靜脈阻塞的診斷，急診患者木宜常規(guī)應(yīng)用。

    由于早期診斷困難，大都已造成腸壁出血性梗死，故腸切除仍是目前挽救生命最有效的療法。文獻(xiàn)報(bào)告，SMVT行腸切除術(shù)后復(fù)發(fā)率為20%~30%，腸切除術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間最短Mh，最長(zhǎng)40d,平均11d，而且60%的復(fù)發(fā)灶在吻合口處，說(shuō)明第1次腸切除不足。手術(shù)治愈率50%~80%，藥物治療病死率幻％~100%。我們體會(huì)，腸管切除范圍應(yīng)以切緣上下端有活躍的新鮮出血為準(zhǔn)，并同時(shí)盡可能保留有生機(jī)的腸管。有文獻(xiàn)報(bào)道，采用多普勒檢查、同位素掃描、熒光素顯影及Typanblue染色等方法，對(duì)判斷腸管活力更優(yōu)。本組有1例術(shù)后發(fā)生腸瘺，二次開(kāi)腹探查‘見(jiàn)原吻合口處已壞死，相關(guān)系膜靜脈內(nèi)可見(jiàn)血栓形成，可能與術(shù)中腸管切除不夠，術(shù)中未見(jiàn)切緣上下端有明顯活躍的新鮮出血，或術(shù)后腸系膜靜脈血栓繼續(xù)發(fā)展或再發(fā)有關(guān)。值得提出的是，本組手術(shù)病例中有2例行I期造瘺，11期還納，術(shù)后均無(wú)明顯并發(fā)癥。筆者認(rèn)為，I期造瘺既縮短了患者經(jīng)受的手術(shù)時(shí)間，又降低了術(shù)后發(fā)生吻合口瘺、腹腔感染的幾率，并且能通過(guò)造瘺口觀察切緣腸管活力，指導(dǎo)進(jìn)一步治療，提高了本病的治愈率、存活率。行I期腸吻合增加了吻合口瘺、腹腔感染的幾率及死亡率，因此I期造瘺、II期還納術(shù)可以作為SMVT手術(shù)的一種嘗試。

    由于急性SMVT患者多伴有高凝狀態(tài)，腸系膜靜脈主干及分支內(nèi)有廣泛的血栓，因此術(shù)后血栓復(fù)發(fā)率極高，也是治療失敗的主要原因。術(shù)后抗凝治療在急性SMVT的治療上起著重要作用，Abdu等[3]回顧了374例SMVT治療的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后使用抗凝劑者血栓復(fù)發(fā)僅14%，未使用抗凝劑者血栓復(fù)發(fā)占26%,并且59%死亡。本組10例手術(shù)病例術(shù)后均采用抗凝治療，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血時(shí)間，使APTT維持在正常范圍的1.5~2.5倍，有2例復(fù)發(fā)。對(duì)早期無(wú)腸壞死、穿孔及腹膜炎體征的患者，應(yīng)在影像學(xué)的監(jiān)測(cè)下行溶栓治療，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血時(shí)間，本組10例藥物治療^獲得治愈。

    急性SMVT臨床較為少見(jiàn)，應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。臨床癥狀與體征不符是其特點(diǎn)，本病治療的關(guān)鍵還在于早期診斷、早期抗凝、早期溶栓。筆者認(rèn)為，對(duì)于需要手術(shù)的患者應(yīng)行I期造瘺，Ⅱ期還納，既降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，又提高了本病的治愈率及存活率。

作者：趙金來(lái)，李衛(wèi)東