導(dǎo)語：進食障礙易發(fā)病于青少年，且以女性、社會地位高、經(jīng)濟水平高的人群中多見。

    最近，微信朋友圈里“反手摸肚臍”、“鎖骨放硬幣”泛濫。“反手摸到肚臍就是好身材”這類口號再次顯示了當(dāng)代以瘦為美的審美觀。在這種審美觀的背后，有一群“紙片人”,他們過度節(jié)食、過瘦；而與此相反，還有一群真正的“吃貨”、他們貪食、暴食，進食量甚至達正常的4-5倍以上。醫(yī)學(xué)上把這兩種病態(tài)都稱之為“進食障礙”.

    進食障礙是在無器質(zhì)性障礙情況下進食的態(tài)度和行為發(fā)生異常，包括神經(jīng)性厭食癥、神經(jīng)性貪食癥、未加標(biāo)明的進食障礙以及暴食障礙。進食障礙易發(fā)病于青少年，且以女性、社會地位高、經(jīng)濟水平高的人群中多見。

    6月中旬，中國抑郁癥治療20周年巡禮在大連舉行，國內(nèi)頂尖精神病學(xué)專家匯聚一處，分享經(jīng)驗，并針對抑郁癥領(lǐng)域的諸多學(xué)術(shù)焦點問題進行了深刻討論。其中，來自北京大學(xué)第六醫(yī)院的張大榮教授對進食障礙的臨床診治進行了精彩演講。

    進食障礙的分類與診斷

    一、神經(jīng)性厭食

    DSM-5中對神經(jīng)性厭食的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括3方面：能量攝入方面，患者能量攝入與相關(guān)需求不匹配，導(dǎo)致體重顯著降低；心理方面，患者對體重增加有恐懼感，或避免體重增加的行為；認(rèn)知方面，患者有體像障礙，否認(rèn)疾病的嚴(yán)重性，并根據(jù)自我評估進行不當(dāng)?shù)乃苄巍Ｅ蚤]經(jīng)可作為輕、中、重度的判斷標(biāo)準(zhǔn)之一。另外，神經(jīng)性厭食分為禁食型和暴食型兩個亞型，暴食型患者有計劃地讓自己多吃，吃完后通過嘔吐吐出食物，保持體內(nèi)沒有食物，這一亞型要與貪食癥進行區(qū)別。

    神經(jīng)性厭食患者會有明顯的行為表現(xiàn)。患者會對食物數(shù)量和品種進行限制，進行和體質(zhì)不相稱的過度鍛煉，在暴食后嘔吐，運用通便劑或灌腸。有些患者會有一定營養(yǎng)學(xué)知識，進食規(guī)則十分嚴(yán)格，并以熱量來計算“營養(yǎng)”.在臨床上值得注意的是，患者容易濫用藥物，并通過編造病史欺騙醫(yī)生來獲得增加自身代謝率的甲狀腺素或**。

    二、神經(jīng)性貪食

    神經(jīng)性貪食相較神經(jīng)性厭食更易診斷。DSM-5中，神經(jīng)性貪食的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：反復(fù)暴食發(fā)作（自身難以控制，進食量達正常的4-5倍以上），有防止體重增加的補償行為，每周暴食至少一次持續(xù)三個月以上，受體型和體重影響自我評估不恰當(dāng)。貪食并不單獨出現(xiàn)在神經(jīng)性厭食發(fā)作中，過去可以同時診斷神經(jīng)性厭食及神經(jīng)性貪食，現(xiàn)在將兩者徹底分開。

    暴食行為一般很少見到，但患者一般會主動傾訴。其行為表現(xiàn)與神經(jīng)性厭食有一定相似性，但是其行為不由自己控制，且其暴食行為無計劃性。

    三、未加標(biāo)明的進食障礙（EDNOS）

    未加標(biāo)明的進食障礙（EDNOS）又稱非典型進食障礙（Atypical Eating Disorders, AED），它是一類缺乏神經(jīng)性厭食癥或神經(jīng)性貪食癥的一個或多個關(guān)鍵特征的進食障礙。其缺乏神經(jīng)性厭食癥的害怕發(fā)胖、閉經(jīng)或顯著體重下降，暴食或不恰當(dāng)?shù)难a償行為發(fā)生頻度少于神經(jīng)性貪食癥的診斷規(guī)定，可反復(fù)咀嚼大量食物并吐出而不咽下，但除上述特征之外卻表現(xiàn)出相當(dāng)?shù)湫偷纳窠?jīng)性厭食癥或神經(jīng)性貪食癥臨床表現(xiàn)。

    四、暴食障礙

    暴食障礙主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作、不可控制、沖動性地暴食，且無規(guī)律地采用神經(jīng)性貪食癥特征性的不恰當(dāng)?shù)难a償行為。該類患者易患肥胖。

    進食障礙的綜合性治療

    進食障礙是一個綜合性的問題?；颊呱眢w、心理雙雙受損，具有很難治愈的精神問題，其周邊的環(huán)境也會影響疾病的發(fā)生和進展。所以，進食障礙需要綜合性、個體化的治療，包括改善低體重、營養(yǎng)不良、生理功能的營養(yǎng)治療，藥物治療，以及改變觀念、態(tài)度、行為的心理治療。在治療中，首先要設(shè)立治療的目的：全方位地解決患者的問題，改善家庭成員想法，預(yù)防復(fù)發(fā)。

    需要強調(diào)的一點是，在進食障礙治療中家屬是關(guān)鍵的輔助治療者，如果家屬偏向患者，那么治療將難以進行。在治療計劃中要納入對家屬的觀念改變，并不要告知家屬，僅對家屬提出需要其幫助一同治療患者。

    因進食障礙在生化、遺傳、神經(jīng)內(nèi)分泌等諸多方面與抑郁癥相近，同時有食欲增強、注意力受損、情緒不穩(wěn)、被滿足欲增強等臨床表現(xiàn)，藥物治療成為治療的重要一環(huán)。進食障礙通常還合并有抑郁障礙（50-75%）、雙相情感障礙（4-6%）、強迫癥（25%）、物質(zhì)濫用（30-37%）及人格障礙（42-75%），藥物治療也可一定程度上緩解這些共發(fā)的精神疾病。

    神經(jīng)性厭食

    神經(jīng)性厭食主要在門診進行治療，有軀體危險、意圖**、門診久治不愈者進行住院治療。

    治療的第一步是對患者進行整體評估，查看患者的軀體及精神情況。治療軀體疾病上需要精神科醫(yī)生與內(nèi)科醫(yī)生、消化科醫(yī)生一同合作；患者多系統(tǒng)均有損害，對食物的耐受量不一，初進食時或可導(dǎo)致再喂養(yǎng)綜合癥，需根據(jù)個人情況制定治療方案。

    營養(yǎng)治療、藥物治療和行為治療需三管齊下，依挽救生命、開始進食、改善行為的順序循序進行。治療初期，患者可呈現(xiàn)與營養(yǎng)不良有關(guān)的淡漠和乏力；治療中患者體重將逐漸增加，精力會逐漸改善，不過要提防患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、易激惹、意欲**的情緒，這些情緒將隨體重繼續(xù)增加而減輕，但一般難于根除。

    神經(jīng)性厭食的藥物治療為輔助治療。治療時機方面，需要等待患者無生命危險后開始治療，并需要長期持續(xù)服用藥物。

    神經(jīng)性貪食

    神經(jīng)性貪食的綜合性治療中藥物是主要的治療手段。氟西汀在治療神經(jīng)性貪食癥方面研究最多，也是唯一被FDA批準(zhǔn)用于神經(jīng)性貪食癥的藥物。APA神經(jīng)性貪食治療指南建議用氟西汀作為起始治療藥物，且高劑量的SSRIs（如氟西汀60 mg/d）對神經(jīng)性貪食的嘔吐和暴食癥狀更有效。藥物治療應(yīng)持續(xù)至少9個月，絕大部分神經(jīng)性貪食癥患者需治療約1年，并可聯(lián)合社會心理干預(yù)和光照治療取得最高的臨床治愈率。有研究表明，使用氟西汀60 mg/d治療52周后，神經(jīng)性貪食的復(fù)發(fā)率可降至33%,顯著低于安慰劑組的51%.

    氟西汀治療有助于進食障礙的臨床改善，可幫助神經(jīng)性厭食患者緩解不良情緒，增強治療合作性；也可減低神經(jīng)性貪食患者的食欲亢進，增強其自控力。對于進食障礙的綜合性治療，藥物治療在治療中占有不可替代的地位。