圖 1. 藥用植物 Retama raetam

    體格檢查示，患者無發(fā)熱，Glasgow 昏迷評(píng)分（GCS）為 13 分（滿分 15 分）。腹軟。其他體格檢查未見明顯異常。胸部 X 線、ECG、頭顱 CT 和血實(shí)驗(yàn)室檢查均正常。

    患者在呼吸室內(nèi)空氣的情況下，動(dòng)脈血?dú)猓ˋBG）提示存在嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（高碳酸血癥和高碳酸氫鹽水平，PH = 7.14，pCO2 = 11kPa，HCO3-= 36 mmol/L）和嚴(yán)重的低氧血癥（paO2 = 5.4kPa）。

    患者意識(shí)情況進(jìn)一步惡化，GCS 降至 6 分。予以插管、鎮(zhèn)靜和機(jī)械通氣治療。機(jī)械通氣后，患者血壓和脈搏也出現(xiàn)明顯下降，給予液體復(fù)蘇和持續(xù)靜脈去甲腎上腺素滴注（1 mg/h）?；颊咿D(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）接受進(jìn)一步治療。

    ICU 中，繼續(xù)給予這名患者機(jī)械通氣治療，具體設(shè)置如下：容量輔助 / 控制通氣模式，潮氣量：420 mL，F(xiàn)IO2：50%，呼氣末正壓（PEEP）：4 cmH2O，呼吸頻率：14 次 / 分，吸氣時(shí)間（I）/ 呼氣時(shí)間（E）為 1/3?；颊咄讛U(kuò)大，對(duì)光反射正常。

    有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IABP）為 120/65 mmHg（收縮壓 / 舒張壓），平均壓為 80 mmHg。指末血氧飽和度為 100%，心律為 55bpm。ECG 提示心動(dòng)過緩，無其他異常。ABG 分析提示存在高碳酸血癥（pCO2 為 6.7kPa）和代償性呼吸性酸中毒。

    血液學(xué)檢查示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，C 反應(yīng)蛋白正常，降鈣素水平正常。床旁胸部 X 線檢查示：兩肺基底部模糊影。胸部 CT 未見明顯異常。腹部 CT 和腹部超聲正常。心超示：左右心室功能正常，肺動(dòng)脈壓力約為 30 mmHg。

    微生物學(xué)檢查（包括保護(hù)性支氣管遠(yuǎn)端穿刺）和血培養(yǎng)均為陰性。尿液毒理學(xué)檢查提示存在喹唑啉生物堿代謝產(chǎn)物。

    患者機(jī)械通氣中，病情相對(duì)穩(wěn)定。第 3 天停用去甲腎上腺素。第 4 天嘗試拔管，拔管成功。 患者于第 6 天患者從 ICU 中轉(zhuǎn)出。1 周后患者于門診隨訪，一般情況良好。

    病例討論

    肺泡通氣不足是導(dǎo)致 COPD 患者氣體交換急性惡化的一個(gè)常見原因。肺泡通氣不足不同于 COPD 急性加重。COPD 急性加重往往有一系列觸發(fā)因素，包括下氣道病毒、細(xì)菌感染和空氣污染。大約 1/3 的 COPD 急性加重不能明確具體病因。對(duì) ABG 的仔細(xì)分析有助于明確呼吸系統(tǒng)疾病急性加重的原因。

    1. 是什么原因?qū)е逻@名患者氣體交換出現(xiàn)了異常？

    HH（重癥監(jiān)護(hù)專科教授）：COPD 急性加重導(dǎo)致的氣體交換異常在血?dú)馍贤憩F(xiàn)為肺泡 - 動(dòng)脈血氧分壓差（A-a 梯度或 A-a O2）的增大。肺泡 - 動(dòng)脈血氧分壓差是指肺泡氧濃度（A）和動(dòng)脈血氧濃度（a）之間的差值（PA-aO2）。

    PA-aO2 = pAO2-paO2。其中 pAO2 是肺泡氧分壓，可通過肺泡氣方程式計(jì)算得出：pAO2 = FiO2（patm-pH2O）-paCO2/R。paO2 是動(dòng)脈氧分壓，通過血?dú)夥治鰷y(cè)得。R 是呼吸商。

    在海平面（patm = 760 mmHg）呼吸室內(nèi)空氣的情況下（FiO2 = 21%），假設(shè)肺泡濕度為 100%（水蒸汽壓力為 6.3kPa），R = 0.8，上述公式可以簡(jiǎn)化為：肺泡 - 動(dòng)脈血氧分壓差 =（20 ——paCO2/0.8）-PaO2?？赏ㄟ^在線計(jì)算器計(jì)算肺泡 - 動(dòng)脈血氧分壓差。

    仔細(xì)計(jì)算肺泡 - 動(dòng)脈血氧分壓差有助于明確低氧血癥的發(fā)生是肺源性還是肺外原因?qū)е隆?br />
    正常不吸煙的青年人呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，肺泡 - 動(dòng)脈血氧分壓差的參考值約為 0.7-1.3kPa（5-10 mmHg）。年齡每增加 10 歲，肺泡 - 動(dòng)脈血氧分壓差增加 0.13kPa（1 mmHg）。正常肺泡 - 動(dòng)脈血氧分壓差最大不超過：（年齡 /4）+4（當(dāng)單位為 kPa 時(shí)，上述計(jì)算值除以 7.5）。

    肺泡 - 動(dòng)脈血氧分壓差隨著年齡的增加而增大。這也說明隨著肺的不斷老化，通氣血流比值（VA/Q）也隨之改變，繼而導(dǎo)致 paO2 的輕度下降。

    2. 對(duì)于這名患者，計(jì)算所得的肺泡 - 動(dòng)脈血氧分壓差為 0.8kPa，在正常范圍內(nèi)。這一結(jié)果對(duì)于疾病發(fā)病機(jī)制的理解有何幫助？

    HH（重癥監(jiān)護(hù)?？平淌冢喝粘?shí)踐中，我們經(jīng)常通過分析疾病的病理生理學(xué)特點(diǎn)來對(duì)低氧血癥進(jìn)行鑒別診斷。事實(shí)上，對(duì)于這個(gè)病例，正常肺泡 - 動(dòng)脈血氧分壓差這一結(jié)果有助于除外數(shù)個(gè)導(dǎo)致低氧血癥的疾病。

    （1） 肺泡 - 動(dòng)脈血氧分壓差正常可以除外因肺炎、肺不張、心源性肺水腫、繼發(fā)于急性肺栓   塞（PE）的肺梗死和急性呼吸窘迫綜合征導(dǎo)致的通氣灌注失衡（VA/Q<1）和肺內(nèi)分流（VA/Q = 0）?；颊叩呐R床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果也不支持這些疾病。

    此外，這名患者僅通過容量控制通氣治療（既不需要增加吸入氧濃度，也不需要高水平 PEEP）就改善了轉(zhuǎn)歸也進(jìn)一步證實(shí)了這一點(diǎn)。

    （2）當(dāng)有 COPD 和肺心病病史時(shí)，應(yīng)考慮肺外右向左分流，特別是由于卵圓孔未閉導(dǎo)致的心內(nèi)分流可能。心超除外了上述疾病的可能性。此外若是這種疾病，補(bǔ)充給氧并不能改善低氧血癥。

    （3）彌散障礙會(huì)導(dǎo)致肺泡 - 動(dòng)脈血氧分壓差升高，但一般只會(huì)在間質(zhì)性肺部疾病患者運(yùn)動(dòng)情況下發(fā)生，且 paCO2 水平往往正常。這與這名患者的情況不符合。若是肺纖維化，則補(bǔ)充給氧可以大幅度改善低氧血癥。

    （4）肺泡低氧血癥可能是導(dǎo)致這名患者出現(xiàn)低氧血癥的最可能機(jī)制；因?yàn)榉闻莸脱跹Y患者，肺泡 - 動(dòng)脈血氧分壓差往往是正常的，而 paCO2 水平則是升高的。機(jī)械通氣使用后患者一般情況好轉(zhuǎn)也支持了這一結(jié)論。

    肺泡通氣不足的常見病因包括：肌無力、膈肌疲勞、嚴(yán)重的低磷酸鹽血癥、神經(jīng)肌肉疾病、支配呼吸肌的神經(jīng)病變、腦干病變和藥源性中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制。

    （5）應(yīng)牢記的是，低氧血癥往往是多種原因所造成。事實(shí)上，很多情況下往往難以明確具體的發(fā)病機(jī)制。

    患者肺泡 - 動(dòng)脈血氧分壓差正常，說明是肺外原因?qū)е逻@名患者出現(xiàn)呼吸衰竭。此外，也沒有證據(jù)支持這名患者存在 COPD 急性加重。沒有肺源性或肺外感染的證據(jù)。胸部 CT 和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖除外了急性 PE 和左心室衰竭的可能。血液檢查也證實(shí)不存在代謝紊亂。

    3. Retama raetam 茶是導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺泡低通氣可能的原因嗎？

    **（藥理學(xué)副教授）：眾所周知，Retama raetam 具有喹唑啉生物堿屬性，有利尿、降血糖、降壓、***和呼吸抑制的藥理和毒理作用。飲用 Retama raetam 茶使這名患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)抑制，繼而導(dǎo)致肺泡低通氣的發(fā)生和臨床癥狀的急性加重。

    這名患者沒有 COPD 急性加重的常見病因，尿液中存在生物堿代謝產(chǎn)物，未給予任何特殊治療僅對(duì)癥處理后自行好轉(zhuǎn)（僅給予機(jī)械通氣、血管活性藥物和液體復(fù)蘇），僅需短時(shí)間機(jī)械通氣和第 4 天即成功拔管；這些均證實(shí)是飲用 Retama raetam 導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺泡低通氣。

    HH（重癥監(jiān)護(hù)?？平淌冢嚎傊?，肺泡通氣不足是導(dǎo)致 COPD 患者發(fā)病和死亡的重要原因。早期明確低通氣的病因有助于積極治療和獲得良好的轉(zhuǎn)歸。深入仔細(xì)的分析 ABG，包括肺泡 - 動(dòng)脈血氧分壓差計(jì)算，有助于理解低氧血癥的發(fā)生機(jī)制。

    需牢記的是，肺泡 - 動(dòng)脈血氧分壓差計(jì)算也是急性生理和慢性健康狀況（APACHE II）評(píng)分的一部分。大多數(shù) ICU 會(huì)常規(guī)使用 APACHE II 評(píng)分來預(yù)測(cè)危重癥疾病的嚴(yán)重程度。

    草藥提取物，如喹唑啉生物堿，可導(dǎo)致 COPD 患者嚴(yán)重的急性通氣不足，從而造成高碳酸血癥和重癥低氧血癥，肺泡 - 動(dòng)脈血氧分壓差正常，需接受短期機(jī)械通氣。不應(yīng)忽視這種罕見病因?qū)е碌闹匕Y通氣不足，特別是在草藥廣泛使用的北非和地中海地區(qū)。