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【彌散性血管內(nèi)凝血】發(fā)生機(jī)制

2014-03-14 10:13 閱讀:4670 來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫(yī) 作者:歐*基 責(zé)任編輯:歐國(guó)基
[導(dǎo)讀] DIC發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜,主要的原因是由于各種因素引起血管內(nèi)皮損傷和組織損傷,分別啟動(dòng)了內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑,從而引起一系列的以凝血機(jī)能失常為主的病理生理改變。1.血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,激活凝血因子Ⅻ, 啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑細(xì)菌、病毒、

     發(fā)生機(jī)制

    DIC發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜,主要的原因是由于各種因素引起血管內(nèi)皮損傷和組織損傷,分別啟動(dòng)了內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑,從而引起一系列的以凝血機(jī)能失常為主的病理生理改變。

    1.血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,激活凝血因子Ⅻ, 啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑

    細(xì)菌、病毒、抗原抗體復(fù)合物、創(chuàng)傷及大手術(shù)、缺氧、酸中毒等均可引起血管內(nèi)皮損傷,使內(nèi)皮下的膠原暴露,由于其表面帶有負(fù)電荷,可使血液中流動(dòng)的無(wú)活性的凝血因子Ⅻ激活(Ⅻα)而啟動(dòng)了內(nèi)源性凝血途徑。

    此外,活化的Ⅻ因子(Ⅻa)可使血漿激肽釋放酶原(prekallikrein, PK)轉(zhuǎn)變?yōu)榧る尼尫琶福╧allikrein, KK),激活激肽系統(tǒng)引起小血管擴(kuò)張;Ⅻa因子還可激活纖溶、補(bǔ)體系統(tǒng),進(jìn)一步促進(jìn)DIC的發(fā)展,帶來(lái)細(xì)胞損傷。

    2. 組織損傷,組織因子釋放,啟動(dòng)外源性凝血途徑
在大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、產(chǎn)科意外(如胎盤(pán)早期剝離、官內(nèi)死胎等)、惡性腫瘤或?qū)嵸|(zhì)性。器官嚴(yán)重破壞時(shí),有大量的組織因子(即凝血因子Ⅲ,或稱組織凝血活酶)釋放入血而啟動(dòng)外源性凝血途徑。

    組織因子是一種脂蛋白復(fù)合物,含有大量磷脂,廣泛存在于人、動(dòng)物的組織細(xì)胞中,腦、肺和胎盤(pán)的含量尤為豐富。感染、組織損傷、內(nèi)毒素血癥時(shí)組織因子釋放入血漿,在鈣離子存在的條件下,組織因子與因子Ⅶ結(jié)合,形成復(fù)合物,后者激活因子Ⅹ生成活化的Ⅹα,并與Ca2+、因子Ⅴ和血小板磷脂相互作用形成凝血酶原激活物,逐步完成凝血過(guò)程。

    3. 血細(xì)胞大量破壞,釋放促凝物質(zhì)

    血型不合的輸血、蠶豆病、惡性瘧疾、急性溶血性貧血時(shí),紅細(xì)胞大量破壞,一方面可釋放出ADP,激活血小板,釋放出血小板因子(PF3),促進(jìn)凝血反應(yīng),另一方面,紅細(xì)胞膜內(nèi)磷脂有直接的促凝作用。

    中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞內(nèi)也含有促凝物質(zhì)。在內(nèi)毒素作用或白血病化療后易誘發(fā)DIC,內(nèi)毒素可使中性粒細(xì)胞合成和釋放組織因子;白血病時(shí)白細(xì)胞大量破壞,或者由于化療的殺傷作用,使細(xì)胞內(nèi)的凝血活酶樣物質(zhì)釋放入血,從而啟動(dòng)外源性凝血途徑引起DIC。

    微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,內(nèi)皮下的膠原和纖維暴露,引起局部血小板粘附、聚集和釋放。內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、凝血酶等均可直接損傷血小板。血小板聚集是血小板參與止血和血栓形成的重要環(huán)節(jié)。當(dāng)血小板粘附于血管破損處或受到凝血酶等活化劑作用被活化后,血小板粘附和聚集形成血小板團(tuán)塊,堵塞微血管;被激活的血小板釋放ADP、5-HT(5-羥色胺)、TXA2(血栓素A2),又可進(jìn)一步激活血小板,促進(jìn)DIC發(fā)生,血小板釋放的多種促凝因子(血小板因子3 PF3,血小板因子4 PF4等),可直接促進(jìn)血液凝固。

    彌散性血管內(nèi)凝血4. 外源性促凝物質(zhì)入血

    細(xì)菌、病毒、內(nèi)毒素、飽和脂肪酸入血,能直接激活Ⅻ因子,啟動(dòng)內(nèi)部凝血途徑;

    羊水中含有胎糞、脫落的胎兒表皮等顆粒物質(zhì),具有較強(qiáng)的促凝活性,可激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng);

    某些藥物(如高分子量右旋糖酐、左旋門(mén)冬酰胺酶)可直接激活Ⅻ因子啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑;

    毒蛇或毒蜂的毒液中含有蛋白水解酶,有組織因子樣作用,當(dāng)機(jī)體被咬傷后,可使外部凝血途徑

    5. 蛋白C缺乏或活性下降

    蛋白C是體內(nèi)重要的抗凝系統(tǒng), 由蛋白C(protein C, PC)蛋白S(protein S, PS)和血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodllutin, TM)和PC抑制物(PC inhibitor, PCI)組成。 PC由肝臟合成,其抗凝作用是通過(guò)蛋白水解作用滅活因子V(Va)和因子Ⅷa(Ⅷa)而實(shí)現(xiàn)的。當(dāng)肝臟受損時(shí),可使血漿PC水平降低,減弱了對(duì)Va及Ⅷa的滅活作用,促進(jìn)凝血過(guò)程。

    6. 纖溶活性改變

    體內(nèi)纖溶系統(tǒng)的主要功能是清除沉積于血管壁的纖維蛋白、溶解血凝塊,維持血流通暢。主要由纖溶酶原(plasminogen)、纖溶酶原激活物(plasminogen activator, PA)和激活物特異性抑制劑( PA inhibitor, PAI)、纖溶酶(plasmin)以及纖溶酶抑制劑組成。凝血過(guò)程可繼發(fā)性激活纖溶系統(tǒng)。纖溶系統(tǒng)的激活也可以由某些因子直接激活纖溶酶而不依賴于凝血系統(tǒng)的激活。啟動(dòng)纖溶過(guò)程的關(guān)鍵因子為t-PA,劇烈運(yùn)動(dòng)、應(yīng)激反應(yīng)、休克、缺氧等生理和病理過(guò)程均能影響t-PA活性,而缺氧和細(xì)胞因子(TNF、IL-1等)也能使PAI釋放增加,抑制纖溶系統(tǒng)

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