中青年高血壓臨床特點(diǎn)與治療策略
2019-11-13 13:52
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來源:愛愛醫(yī)
作者:孫士禮
責(zé)任編輯:點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 我國(guó)中青年高血壓治療形勢(shì)嚴(yán)峻,對(duì)于中青年高血壓的管理,健康的生活方式是干預(yù)中青年高血壓的基礎(chǔ),積極、合理應(yīng)用降壓藥物是控制中青年高血壓的關(guān)鍵。
高血壓是最常見的慢性病,也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。我國(guó)高血壓患病率一直呈明顯上升趨勢(shì)[1]。近年來高血壓發(fā)病逐漸年輕化,中青年已成為高血壓發(fā)病的一個(gè)獨(dú)特的群體。高血壓不再是老年人的“專利”!今年10月,隨著以中青年高血壓患者為關(guān)注對(duì)象,全世界范圍內(nèi)首部針對(duì)中青年血壓管理的共識(shí)性文件《中國(guó)中青年高血壓管理共識(shí)》[2](以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》)在《IntJClinPract》正式發(fā)布,使中青年高血壓患者的診治掀開了新的一頁。
《共識(shí)》一經(jīng)頒布便引起醫(yī)界同仁和社會(huì)各界廣泛關(guān)注。茲結(jié)合《共識(shí)》及近年來文獻(xiàn),談?wù)勚星嗄旮哐獕号R床特點(diǎn)與治療策略。
一、中青年是一個(gè)獨(dú)特的群體。
《共識(shí)》所指中青年發(fā)病人群是指≥18歲至<65歲患者。中青年人是社會(huì)的“中堅(jiān)力量”,比老年群體承擔(dān)著更大的就業(yè)、生活和家庭壓力,更易處于緊張焦慮狀態(tài)。作息不規(guī)律、吸煙、飲酒、久坐缺乏運(yùn)動(dòng)等不良生活習(xí)慣,在中青年人群中存在比較普遍。中青年人群超重、肥胖、患糖尿病等代謝綜合征的比例高于老年人。與老年高血壓相比,中青年高血壓的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)等具有特殊性。因此,中青年高血壓的臨床評(píng)估和治療策略與老年患者不同。
二、中青年高血壓發(fā)病機(jī)制及病理生理改變
中青年人群需要面對(duì)較大的生活、工作壓力,情緒也常處于緊張狀態(tài),再加上不規(guī)則的睡眠和飲食,易導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)處于異常興奮狀態(tài),而交感神經(jīng)活動(dòng)的頻繁增加,可直接通過血管收縮、血管緊張度增加導(dǎo)致血壓升高,另外還可**兒茶酚胺、去甲腎上腺素和腎上腺素的分泌增加,進(jìn)一步地導(dǎo)致血壓持續(xù)升高。交感神經(jīng)過度興奮是其有別于老年高血壓的重要的病理生理學(xué)改變;中青年高血壓以舒張壓升高為主,可能由于中青年人群動(dòng)脈彈性尚好,可緩解動(dòng)脈壁壓力,故收縮壓升高不明顯;而外周阻力未減輕,使舒張壓升高明顯,常表現(xiàn)為單純舒張期高血壓(IDH)或混合性高血壓(SDH)。中青年高血壓患者的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活性明顯增高,不同年齡原發(fā)性高血壓患者RAAS的整體活性狀態(tài)不同,患者越年輕,RAAS活性越高。從而為臨床選擇用藥提供了理論指導(dǎo)。
三、中青年高血壓的特點(diǎn)[2,3]
中青年高血壓患者常常具有以下臨床特點(diǎn):1.缺乏典型癥狀;2.多數(shù)為輕度高血壓,常無明顯臨床癥狀,體檢發(fā)現(xiàn)高血壓者比例高,臨界高血壓或一級(jí)高血壓常見。3.舒張壓升高常見;4.超重/肥胖、合并代謝異常比例高;5.家庭血壓監(jiān)測(cè)比例低;6.據(jù)調(diào)查顯示其知曉率、治療率和控制率比老年高血壓更低;7.治療依從性差、血壓控制率低,留存隱患多。一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),高達(dá)80%的中青年高血壓患者已發(fā)生亞臨床靶器官損害:其中左心室肥厚(LVH)、頸動(dòng)脈斑塊、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)增厚和微量白蛋白尿的患病率分別達(dá)到37.7%、38.2%、35.4%和33.7%。
四、中青年高血壓治療策略
《共識(shí)》針對(duì)中青年降壓目標(biāo)、特定人群治療、血壓波動(dòng)、多重用藥等方面均作了詳細(xì)闡述。讓我們來看一下,中青年高血壓的藥物治療與老年有何不同。
先來看看《共識(shí)》給出的七大推薦意見[2]
1.鼓勵(lì)應(yīng)用家庭血壓監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)等“診室外”血壓測(cè)量手段,用于高血壓的診斷。
2.應(yīng)積極篩查心血管疾病危險(xiǎn)因素,并進(jìn)行心血管綜合風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和分層。
3.一般高血壓患者,常規(guī)推薦目標(biāo)<140/90mmHg,能耐受者推薦目標(biāo)為<130/80mmHg。對(duì)于合并糖尿病或心力衰竭等并發(fā)癥的患者,應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行個(gè)體化血壓管理,推薦治療目標(biāo)為<130/80mmHg。
4.提倡積極的生活方式干預(yù)作為高血壓管理的有效手段。
5.無心血管并發(fā)癥的高血壓患者,常用的五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥。由于交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)過度激活在中青年高血壓患者中更為常見,因此,β受體阻滯劑和RAS抑制劑(ACEI/ARB)可有效降低這些患者的血壓(尤其是舒張壓),應(yīng)作為首選。其中β受體阻滯劑更適用于伴合并心律增高、冠心病、心衰的患者,而ACEI/ARB更適用合并代謝紊亂或慢性腎臟病的患者。此外,ACEI/ARB也被推薦用于冠心病或心衰患者(與β受體阻滯劑的優(yōu)先級(jí)相同)。
6.對(duì)2級(jí)或3級(jí)高血壓患者,以及合并多種心血管疾病危險(xiǎn)因素的高?;颊?,或單藥治療無效的患者,可啟動(dòng)聯(lián)合治療。推薦ACEI/ARB與二氫吡啶CCB或噻嗪類利尿劑聯(lián)合使用,也可以采用β受體阻滯劑與CCB或利尿劑聯(lián)合;對(duì)于舒張壓和心律均升高的患者,可以選擇β受體阻滯劑與ACEI/ARB聯(lián)用。不推薦ACEI與ARB的組合。
7.對(duì)伴發(fā)危險(xiǎn)因素的高血壓患者應(yīng)采取積極、綜合的預(yù)防和治療策略。
可以看出對(duì)于中青年高血壓的管理,健康的生活方式是干預(yù)中青年高血壓的基礎(chǔ)。戒煙限酒、減少鈉鹽攝入、加強(qiáng)鍛煉、控制體重都有利于降低血壓。藥物應(yīng)該立足機(jī)制優(yōu)化治療,兼顧個(gè)體化治療策略。雖然交感神經(jīng)興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活性升高是中青年高血壓的兩個(gè)重要特點(diǎn);β受體阻滯劑和RAS抑制劑為首選。但《共識(shí)》同時(shí)指出:臨床常用的五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥。提示中青年高血壓復(fù)雜性和治療的特殊性。其可能機(jī)制是隨年齡增加,交感神經(jīng)緊張性及體內(nèi)代謝水平降低,腎小球球旁細(xì)胞合成和分泌功能減弱,腎素分泌量也隨之減少,因此RAAS的整體活性降低。除此之外,RAAS還與高血壓靶器官損害的發(fā)生直接相關(guān)。因此,臨床必需選擇其它抗高血壓藥物,才能獲得療效。有鑒于此,臨床醫(yī)生應(yīng)該注意以下五個(gè)方面:
1.干預(yù)無效,盡早治療?!豆沧R(shí)》認(rèn)為1級(jí)高血壓在數(shù)周生活方式干預(yù)下血壓仍不達(dá)標(biāo)時(shí)刻考慮藥物治療。而2級(jí)或3級(jí)高血壓、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)高危、或者已經(jīng)合并心血管疾病的患者,應(yīng)在生活方式干預(yù)的同時(shí)應(yīng)考慮聯(lián)合藥物治療。
2.針對(duì)機(jī)制,選擇用藥。《共識(shí)》特別指出β受體阻滯劑是一類異質(zhì)性較大藥物,不同選擇性、溶解性和有無內(nèi)源性擬交感活性的β受體阻滯劑,具有不同的藥代動(dòng)力學(xué)特征和臨床作用。一般認(rèn)為,以美托洛爾為代表的具有較高β1選擇性、良好脂溶性、以及無內(nèi)源性擬交感活性的β受體阻滯劑更適合高血壓治療。我國(guó)目前臨床常用口服β受體阻滯劑包括美托洛爾(平片、緩釋片)、比索洛爾、卡維地洛及阿羅洛爾[5]。應(yīng)關(guān)注β受體阻滯劑與其他藥物的相互作用。
3.聯(lián)合用藥,強(qiáng)效達(dá)標(biāo)。在聯(lián)合用藥方面,《共識(shí)》認(rèn)為2級(jí)或3級(jí)高血壓可選擇初始兩藥聯(lián)合,優(yōu)選的方案包括:ACEI/ARB或β受體阻滯劑+CCB/噻嗪類利尿劑,或者ACEI/ARB+β受體阻滯劑(優(yōu)先推薦單片復(fù)方制劑);若兩藥聯(lián)合仍不達(dá)標(biāo),可選擇三藥聯(lián)合:ACEI/ARB+CCB+噻嗪類利尿劑、ACEI/ARB+β受體阻滯劑+CCB或ACEI/ARB+β受體阻滯劑+噻嗪類利尿劑。
4.規(guī)范用藥,維持治療。中青年患者用藥時(shí)應(yīng)遵循醫(yī)囑,注重規(guī)范性和依從性,不可隨意停藥。以防止血壓波動(dòng),病情出現(xiàn)反復(fù),導(dǎo)致不良事件發(fā)生。
5.提高患者依從性,推薦單片復(fù)方制劑和移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)干預(yù)。減少所服藥物種類和次數(shù),給予患者單片足劑量的藥物治療,(《共識(shí)》優(yōu)先推薦單片復(fù)方制劑)有助于改善患者依從性并獲得持久的降壓效果[5]。近年來,運(yùn)用移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)干預(yù)對(duì)社區(qū)中青年高血壓管理研究方興未艾,運(yùn)用移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)信息化形成醫(yī)患互動(dòng),更易被中青年患者接受[6],初步研究顯示可以提高患者的服藥依從性,有利于社區(qū)高血壓管理的控制以及達(dá)到理想的降壓效果,值得進(jìn)行推廣應(yīng)用。
五、總結(jié)
我國(guó)中青年高血壓治療形勢(shì)嚴(yán)峻,對(duì)于中青年高血壓的管理,健康的生活方式是干預(yù)中青年高血壓的基礎(chǔ),積極、合理應(yīng)用降壓藥物是控制中青年高血壓的關(guān)鍵。藥物應(yīng)該立足機(jī)制優(yōu)化治療,兼顧個(gè)體化治療策略。ARB阻斷RAAS完全,在穩(wěn)定降壓、靶器官保護(hù)方面表現(xiàn)優(yōu)秀,可為中青年高血壓患者帶來最大獲益。臨床治療需綜合管理,包括積極改善生活方式,及時(shí)、合理應(yīng)用降壓藥,并注重服藥依從性,推薦單片復(fù)方制劑和推廣運(yùn)用移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)干預(yù)對(duì)社區(qū)中青年高血壓管理經(jīng)驗(yàn)。
參考文獻(xiàn)
[1]陳偉偉,高潤(rùn)霖,劉力生,等.《中國(guó)心血管病報(bào)告2015》概要.中國(guó)循環(huán)雜志,2015,3(7):617-622.
[2]JingLiu,XinzhengLu,LuyuanChen,etal.Expertconsensusonthemanagementofhypertensionintheyoungandmiddle-agedChinesepopulation.IntJClinPract.2019;00:e13426.
[3]劉文瀾.中青年高血壓的特點(diǎn)及防止.吉林醫(yī)學(xué),2012,33(21):4643-4644.
[4]霍勇.重視我國(guó)中青年高血壓患者的管理.中華高血壓雜志,2016(4):320-323.
[5]中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì),中國(guó)高血壓聯(lián)盟.β受體阻滯劑治療高血壓的臨床應(yīng)用建議.中華心血管病雜志,2019,47(6):443-446.
[6]凌浩青,方麗,陳永群.基于移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)干預(yù)對(duì)社區(qū)中青年高血壓患者管理的研究.中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志,2015,32(5):390-393.
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