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快速掌握富馬酸丙酚替諾福韋的作用特點(diǎn)

2019-06-13 19:46 閱讀:27144 來源:國際肝病網(wǎng) 作者:點(diǎn)*管 責(zé)任編輯:IIYI編輯部
[導(dǎo)讀] 在最新AASLD[1]和EASL慢乙肝指南[16]中,TAF作為一線口服抗病毒藥物得到推薦。并且,伴腎功能不全或骨病或存在腎功能不全或骨病風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)考慮使用TAF或ETV,而不是TDF。正在使用TDF治療的患者若有潛在的腎臟損害或骨病或有腎損害或骨病風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)考慮轉(zhuǎn)換至ETV或TAF(如果既往有核苷類似物暴露史,應(yīng)選擇TAF)。
2019年1月12日,韋立得(富馬酸丙酚替諾福韋,TAF)在北京、上海、廣州、成都、武漢、西安等城市,六地聯(lián)動(dòng)共同舉辦韋立得區(qū)域上市會(huì)。TAF真正服務(wù)我國慢性乙型肝炎(慢乙肝)患者的步伐越來越近。本文根據(jù)已公布的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)總結(jié)了TAF的特點(diǎn),希望能給醫(yī)生的臨床工作提供一些便利。

TAF特有的靶向肝臟機(jī)制賦予其高效安全的特征

TAF的體外血漿半衰期達(dá)90min,顯著長(zhǎng)于TDF的0.4min,在血漿中更穩(wěn)定。TAF能直接靶向遞送至肝臟,使得在較低劑量時(shí)即可達(dá)到相似的抗病毒活性、全身暴露減少,因此腎臟和骨骼毒性下降[1]。1b期研究發(fā)現(xiàn),≤25mg的TAF能達(dá)到與300mg的TDF相似的病毒抑制,但TFV的暴露減少90%以上[2]。對(duì)機(jī)制的進(jìn)一步研究[3]顯示,TAF能通過多個(gè)步驟被肝細(xì)胞有效地?cái)z取和活化,使肝細(xì)胞內(nèi)維持高濃度的活性代謝產(chǎn)物替諾福韋雙磷酸鹽(TFV-DP)。在犬體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)研究表明,肝臟能高效攝取TAF,攝取率約65%[4]。

TAF的抗病毒療效與TDF相似

TAF的全球III期臨床研究[5]和我國III期研究[6,7]顯示,25mg的TAF抑制HBV**的作用與300mg富馬酸替諾福韋二吡呋酯(TDF)相當(dāng),二者均具有卓越的抗病毒作用。

全球研究中,治療144周時(shí),TAF組和TDF組的病毒學(xué)應(yīng)答率(HBVDNA<29IU/mL)在HBeAg陰性人群分別為87%(TAF)和85%(TDF),P=0.71,在HBeAg陽性人群分別為74%(TAF)和71%(TDF),P=0.59,如圖1。


圖1.TAF對(duì)比TDF治療慢乙肝III期研究144周的病毒學(xué)應(yīng)答

TAF具有更高的生化學(xué)應(yīng)答

TAF與TDF相比,能取得更高的ALT復(fù)常率(男性≤35U/L,女性≤25U/L),治療為71%(HBeAg陰性)和64%(HBeAg陽性),TDF組為59%(HBeAg陰性)和53%(HBeAg陽性),P值為0.052(HBeAg陰性人群)和0.01(HBeAg陽性人群)。如圖2。


圖2.TAF對(duì)比TDF治療慢乙肝III期研究144周的生化學(xué)應(yīng)答

最近對(duì)ALT復(fù)常與肝癌風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系得到了很多熱議和關(guān)注。例如,AASLD2018上韓國學(xué)者報(bào)告[8],ALT復(fù)常是預(yù)測(cè)慢乙肝肝癌發(fā)展的***替代性指標(biāo)。同期來自歐洲的研究提示,慢乙肝治療1年時(shí)ALT是否恢復(fù)正常與HCC***相關(guān)[9]。我國香港學(xué)者的研究表明,慢乙肝治療1年時(shí)ALT是否恢復(fù)正常與HCC***相關(guān)[10]。而在2018年年底引起熱議的發(fā)表于JAMAOncology的文章中[11],TDF治療后比恩替卡韋能顯著降低更多肝癌風(fēng)險(xiǎn)(推測(cè)核苷酸類似物產(chǎn)生的干擾素λ3樣作用可能也是其中一個(gè)原因),而分析顯示,TDF治療的ALT復(fù)常率更高,并且ALT是影響HCC發(fā)生的因素。上述結(jié)果的臨床意義值得借鑒和參考,也期待中國大陸的研究數(shù)據(jù)能夠進(jìn)一步探索闡明。

TAF治療144周“零”耐藥

TAF全球III期臨床試驗(yàn)[12]中,治療144周未檢測(cè)到與TAF耐藥有關(guān)的變異,突變病毒的表型分析中TAF的敏感性未見下降,意味著TAF治療144周保持“零”耐藥。我國慢乙肝患者治療96周同樣未發(fā)現(xiàn)耐藥。

TAF的腎臟、骨骼安全性顯著優(yōu)于TDF

TAF對(duì)比TDF治療慢乙肝的III期臨床試驗(yàn)48周、96周和144周的結(jié)果均一致顯示,TAF治療的腎臟安全性和骨骼代謝的相關(guān)參數(shù)性均顯著優(yōu)于TDF。與TDF組相比,TAF治療對(duì)腎臟功能的影響顯著更小,eGFRCG的下降更少(圖3),近端小管蛋白尿標(biāo)志物的變化更小。


圖3.TAF對(duì)比TDF治療慢乙肝III期研究144周的eGFR變化

同樣,TAF治療對(duì)骨密度的影響也顯著更小,治療3年,TAF組的脊柱和髖關(guān)節(jié)的BMD變化輕微,而TDF組呈明顯下降(圖4)。


圖4.TAF對(duì)比TDF治療慢乙肝III期研究144周的骨密度變化

不僅如此,TDF治療的患者換用TAF后,腎臟和骨骼的安全性指標(biāo)均持續(xù)改善,說明原本受到影響的腎臟功能和骨骼代謝均得到恢復(fù)。

TAF安全性良好,適用人群更廣

除具有良好的腎臟和骨骼安全性外,TAF治療慢乙肝的整體安全性和耐受性好,絕大部分不良事件為輕~中度[13]。

因應(yīng)用TDF時(shí)曾有過乳酸性酸中毒和伴脂肪變性的嚴(yán)重肝腫大病例報(bào)道[14],TAF上市之初FDA也就這兩種情況在TAF標(biāo)簽中做出了黑框警告。TAF上市不到半年,2017年4月,美國FDA同意取消了這部分黑框警告的內(nèi)容[15],目前在中國已經(jīng)獲批的TAF說明書中,沒有黑框警告。但說明書中也提到,任何患者的臨床或?qū)嶒?yàn)室結(jié)果如果提示使用TAF治療過程中,如有乳酸性酸中毒或顯著的肝毒性(可能包括肝腫大和脂肪變性,即便轉(zhuǎn)氨酶沒有顯著升高),應(yīng)當(dāng)暫停TAF治療。

此外,TAF用于HBV母嬰阻斷的相關(guān)臨床研究正在進(jìn)行中,目前數(shù)據(jù)尚不充分(少于300例),但根據(jù)說明書中對(duì)于生育、生殖的動(dòng)物研究數(shù)據(jù)以及TDF的母嬰阻斷數(shù)據(jù),TAF說明書中建議如有需要,可以考慮在妊娠期間使用[13]。

TAF卓越的安全性還體現(xiàn)在[13]:

●無需針對(duì)年齡為65歲及以上的患者調(diào)整劑量。

●輕、中、重度腎功能不全患者無需調(diào)整劑量。

●沒有觀察到TAF治療的患者出現(xiàn)近端腎小管病變或范可尼綜合征。

●無需針對(duì)肝功能損害患者調(diào)整劑量。

●關(guān)于生殖毒性,動(dòng)物研究未發(fā)現(xiàn)TAF存在直接或間接有害影響。

指南推薦

在最新AASLD[1]和EASL慢乙肝指南[16]中,TAF作為一線口服抗病毒藥物得到推薦。并且,伴腎功能不全或骨病或存在腎功能不全或骨病風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)考慮使用TAF或ETV,而不是TDF。正在使用TDF治療的患者若有潛在的腎臟損害或骨病或有腎損害或骨病風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)考慮轉(zhuǎn)換至ETV或TAF(如果既往有核苷類似物暴露史,應(yīng)選擇TAF)。

參考文獻(xiàn)

1.TerraultNA,LokAS,McMahonBJ,etal.UpdateonPrevention,Diagnosis,andTreatmentandofChronicHepatitisB:AASLD2018HepatitisBGuidance.Hepatology.2018,https://doi.org/10.1002/hep.29800

2.AgarwalK,F(xiàn)ungSK,NguyenTT,etal.Twenty-eightdaysafety,antiviralactivity,andpharmacokineticsoftenofoviralafenamidefortreatmentofchronichepatitisBinfection.JHepatol2014;62:533-540.

3.MurakamiE,WangT,ParkYJ,etal.ImplicationsofEfficientHepaticDeliverybyTenofovirAlafenamide(GS-7340)forHepatitisBVirusTherapy.AntimicrobAgentsChemoth.2015;59(6):3563-3569

4.BabusisD,PhanTK,LeeWA,etal.MechanismforeffectivelymphoidcellandtissueloadingfollowingoraladministrationofnucleotideprodrugGS-7340.MolPharm2013.10:459-466.

5.ChanHL,LimYS,SetoWK,etal.ThreeYearEfficacyandSafetyofTenofovirAlafenamide(TAF)ComparedtoTenofovirDisoproxilFumarate(TDF)inHbeag-NegativeandHbeag-PositivePatientswithChronicHepatitisB.AASLD2018Poster381.

6.HouJL,ZhangLL,DuanZP,etal.APhase3StudyComparingTenofovirAlafenamideWithTenofovirDisoproxilFumarateinPatientsFromChinaWithHBeAg-Positive,ChronicHepatitisB:EfficacyandSafetyResultsatWeek48.APASL2018.HBV-C82

7.NingQ,DuanZP,ChenY,etal.APhase3StudyComparingTenofovirAlafenamideWithTenofovirDisoproxilFumarateinPatientsFromChinaWithHBeAg-Negative,ChronicHepatitisB:EfficacyandSafetyResultsatWeek48.APASL2018.O-HBV-12.

8.ChoiJ,LimYS,HanSB,etal.ComprehensiveAnalysisfortheImpactofon-TreatmentIntermediateEndpointsonOutcomesofHbeag(+)ChronicHepatitisBAASLD2018,Oral267.

9.PapatheodoridisGV,etal.ALTLevelsandRiskofHepatocellularCarcinoma(HCC)inCaucasianChronicHepatitisB(CHB)PatientsUnderLong-TermTherapywithEntecavir(ETV)orTenofovirDisoproxilFumarate(TDF).AASLD2018,Oral265.

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13.富馬酸丙酚替諾福韋片(韋立得)產(chǎn)品說明書.2018年版

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15.GileadSciences.Prescribing***rmation:VEMLIDY?(tenofoviralafenamide).<https://www.gilead.com/~/media/files/pdfs/medicines/liver-disease/vemlidy/vemlidy_pi.pdf?la=en>

16.EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASL2017ClinicalPracticeGuidelinesonthemanagementofhepatitisBvirusinfection.JHepatol(2017),http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2017.03.021

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