心房顫動(dòng)是臨床最常見(jiàn)的心律失常之一。Framingham的研究報(bào)告提示，心房顫動(dòng)人群發(fā)病率為0.5%左右，且隨年齡增長(zhǎng)其發(fā)病率增高。60歲以上的人群中，其發(fā)病率可高達(dá)6%以上。保守估計(jì)，我們大約有800萬(wàn)房顫患者，而且隨著工業(yè)化和老齡化進(jìn)程的加快，這個(gè)數(shù)字將會(huì)不斷上升。雖然射頻消融治療心房顫動(dòng)發(fā)展很快，但藥物仍是心房顫動(dòng)最主要的治療手段，但遺憾的是，在心房顫動(dòng)藥物治療方面仍存在很多誤區(qū)，下面作一簡(jiǎn)要概述。

    誤區(qū)一：治療理念滯后

    《2010年SEC房顫指南》，開(kāi)創(chuàng)了以降低死亡率為直接治療目標(biāo)的新時(shí)代，即從根本上逆轉(zhuǎn)房顫危害，達(dá)到“三降三升”：降低死亡率、住院率、腦卒中率，提高生活質(zhì)量、心功能及活動(dòng)耐量。在新治療目標(biāo)的驅(qū)動(dòng)下，房顫治療策略調(diào)整為抗凝治療、控制心室率或節(jié)律治療以及上游基質(zhì)治療。由于房顫最主要的危害是血栓栓塞，特別是腦栓塞，這是房顫病人最直接的死亡原因。由于能有效降低腦卒中發(fā)生率，進(jìn)而降低死亡率，抗凝治療一躍排在治療總策略的第一位。另一方面，房顫抗心律失常治療則逐漸采取寬容的態(tài)度，轉(zhuǎn)向減輕癥狀，減少并發(fā)癥為治療主要目標(biāo)，寬松地控制心律、適度地維持竇律，抗心律失常藥物應(yīng)用安全性重于有效性。

    誤區(qū)二：抗凝強(qiáng)度不足，華法林使用低

    房顫治療過(guò)程中未根據(jù)CHA2DS2評(píng)分進(jìn)行危險(xiǎn)分層，過(guò)度擔(dān)心華法林出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于中危和高危栓塞病人，華法林使用率極低，即使使用，INR達(dá)標(biāo)率很低。實(shí)際研究顯示，只要謹(jǐn)慎調(diào)整華法林劑量（保持INR在2.0—3.0），華法林可安全 用于包括90歲以上的各年齡段房顫患者，與應(yīng)用阿司匹林比其輕微出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯差異，顱內(nèi)出血等致命性高風(fēng)險(xiǎn)更是相對(duì)較低。

    誤區(qū)三  不重視房顫的類(lèi)型、心臟結(jié)構(gòu)及有無(wú)器質(zhì)性心臟病

    在臨床實(shí)踐中， 房顫發(fā)作一般都從房性早搏開(kāi)始到頻繁發(fā)作房早，并有短陣房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，以后可發(fā)生陣發(fā)性（paroxysm） 房顫，再?gòu)年嚢l(fā)性房顫發(fā)展為持續(xù)性（persistent） 房顫，最終發(fā)展為永久性（permanent） 房顫，這就是常講的房顫“三P”分類(lèi)。ESC 2010 版更新指南將房顫分為五類(lèi)， 即首次診斷的房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長(zhǎng)程持續(xù)性和永久性房顫。在治療前要重視房顫分型，了解心臟結(jié)構(gòu)，特別是有無(wú)心臟瓣膜病、左房大小，是否合并甲狀腺功能亢進(jìn)；切忌未全面評(píng)估前盲目進(jìn)行復(fù)律或控制心室率。應(yīng)該在了解患者房顫類(lèi)型和發(fā)作特點(diǎn)的情況下以及伴隨心臟情況，再采取不同干預(yù)措施。

    部分醫(yī)生在沒(méi)了解病情，沒(méi)弄清分類(lèi)的情況下就盲目的復(fù)律或控制心律都是不妥的。弄清歸類(lèi)，依分類(lèi)，發(fā)作特點(diǎn)的不同，采取不同的干預(yù)措施。

    誤區(qū)四  不同病人轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律的獲益等同？

    心房顫動(dòng)的危害已得到共識(shí)，多數(shù)情況下，這些危害只能在房顫轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律時(shí)才能得到最佳的控制和糾正。證實(shí)心房顫動(dòng)控制心室率的治療等于或優(yōu)于轉(zhuǎn)復(fù)竇律的治療，但實(shí)際上，這中間存在著一定的誤區(qū)。但AFFIRM研究亞組分析表明，維持竇律可能有更好的生活質(zhì)量，但目前由于抗心律失常藥物在房顫的轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律有效性不足，以及各種不良反應(yīng)，所以選擇轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律的策略時(shí)應(yīng)慎重考慮：對(duì)于陣發(fā)性房顫、不伴器質(zhì)性心臟病的房顫、對(duì)于年齡較輕患者的房顫，都應(yīng)給予積極的治療，應(yīng)當(dāng)積極用藥將之轉(zhuǎn)為竇律，并積極維持竇律。而房顫持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、伴有明顯器質(zhì)性心臟病、年齡偏高的病人，當(dāng)其心臟已明顯存在解剖學(xué)及電學(xué)重構(gòu)時(shí)，可能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性和維持竇律的治療都存在一定的困難，不能勉強(qiáng)為之。

    誤區(qū)五   伴或不伴心衰時(shí)房顫治療未區(qū)別對(duì)待

    國(guó)內(nèi)不少醫(yī)生存在這樣一個(gè)誤區(qū)，面對(duì)陣發(fā)性房顫患者無(wú)論是否合并心衰，只要心室率偏快需要藥物控制心室率時(shí)，總是首選靜推西地蘭，因?yàn)槲鞯靥m能明顯抑制房室結(jié)的傳導(dǎo)，使心室率明顯下降；而轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律時(shí)，大部分使用胺碘酮。但近年來(lái)，國(guó)際房顫的治療指南中，對(duì)于不伴心衰的陣發(fā)性房顫心室率控制的藥物治療并非這樣推薦。對(duì)不伴心衰的房顫存在快速心室率的藥物治療，不論其是陣發(fā)性、持續(xù)性或持久性房顫，均Ⅰ類(lèi)推薦口服β受體阻滯劑或鈣拮抗劑控制患者靜息或活動(dòng)后的心律，對(duì)伴有低血壓或心室率過(guò)快需緊急治療時(shí)可應(yīng)用這些藥物的靜脈制劑。這類(lèi)患者心室率控制的藥物治療洋地黃和胺碘酮僅為Ⅱ類(lèi)推薦。其次，對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病，心功能正常病人，轉(zhuǎn)復(fù)房顫普羅帕酮比胺碘酮更有效。

    誤區(qū)六  要心房?jī)?nèi)無(wú)血栓且無(wú)心功能不全均行房顫復(fù)律治療

    這種看法是不正確的。一般來(lái)講持續(xù)性房顫如時(shí)間超過(guò)1 年，就不適于復(fù)律治療。在臨床治療過(guò)程中，我們都有這樣的體會(huì)，隨著陣發(fā)性房顫發(fā)作時(shí)間的延長(zhǎng)，其隨后發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，而且頻率更加速，此為房顫的“連綴現(xiàn)象”。 研究還發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期房顫還可使竇房結(jié)功能受損，部分患者可發(fā)生病態(tài)竇房結(jié)綜合征，如對(duì)這類(lèi)病人行房顫復(fù)律治療，可發(fā)生竇緩、竇性停搏等危及生命的心律失常。對(duì)房顫發(fā)生時(shí)間的判斷是十分重要的。一般認(rèn)為有下列情況之一者不宜進(jìn)行房顫復(fù)律治療： ①左房直徑≥50mm；②房顫心室率慢，60 次/分左右③；心功能于Ⅱ級(jí)以上；④房顫的f 波普遍導(dǎo)聯(lián)都小；⑤有血栓及甲狀腺功能亢進(jìn)征象；⑥風(fēng)濕性心臟瓣膜病史>半年或有風(fēng)濕活動(dòng)史，其他原因房顫病史>1年；⑦懷疑有病竇綜合征或傳導(dǎo)障礙者；⑧有急性感染及電解質(zhì)紊亂。

    誤區(qū)七 偶發(fā)房顫長(zhǎng)期AAD維持竇律

    對(duì)于發(fā)作不頻繁的房顫患者，發(fā)作后癥狀可能較重，需要短時(shí)間控制病情。長(zhǎng)期規(guī)律地服藥預(yù)防其復(fù)發(fā)的必要性不大，長(zhǎng)期口服Ⅰ類(lèi)或Ⅲ類(lèi)藥物來(lái)控制可能一年只發(fā)作幾次的房顫，得不償失，大可以犯了再治。因而可采用房顫復(fù)發(fā)后頓服藥物或靜脈給藥進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)治療。

    誤區(qū)八 要重視藥物的聯(lián)合應(yīng)用

    藥物治療心房顫動(dòng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視藥物的聯(lián)合應(yīng)用。AAD 組合方法較多，幾乎任意兩種藥物間的搭配都無(wú)絕對(duì)禁忌。兩類(lèi)不同的AAD 聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，抗心律失常的作用可疊加，且由于聯(lián)用時(shí)劑量的減少，副作用發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之減少，如小劑量的洋地黃與β 受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，既能提高房顫的心室率控制，又能減少單一用藥劑量較大時(shí)可能發(fā)生的不良反應(yīng)。此外，應(yīng)用AAD 治療房顫時(shí)，還要注意聯(lián)用的其他藥物的安全性。例如胺碘酮與華法林合用時(shí)，可抑制華法林的代謝，因此兩者同服時(shí)，應(yīng)根據(jù)INR 的測(cè)定結(jié)果，適當(dāng)減少華法林劑量。同理，地高辛與胺碘酮

    誤區(qū)九 缺乏整體觀，忽略原發(fā)病

    房顫是一種心律失常，而非一種獨(dú)立的疾病。不同的病人可能有不同的病因，并且合并的疾病種類(lèi)、心功能狀況及年齡差異也很大。因此，要綜合評(píng)估患者的病情，對(duì)不同的病人，治療目的和方法也不同。任何疾病的治療，都要注意對(duì)因和對(duì)癥的兼治，才能取得更好的臨床療效，房顫的治療也不例外。治療房顫時(shí)不僅應(yīng)當(dāng)針對(duì)房顫給予治療，同時(shí)對(duì)引發(fā)房顫的可能病因也要兼治。臨床醫(yī)生治療房顫時(shí)應(yīng)注意對(duì)這些病因的兼治。臨床常見(jiàn)的房顫合并感染、離子紊亂、心衰等，不糾正這些因素，房顫很難有效控制，單純加大AAD用量，副作用反而增大。

    誤區(qū)十 上游基質(zhì)治療未把握

    ESC2010房顫上游基質(zhì)治療寫(xiě)入指南，對(duì)于冠心病合并房顫，應(yīng)使用他汀類(lèi)藥物；合并有高血壓、心力衰竭房顫應(yīng)使用ACEI或ARB。但若無(wú)心血管病本身的適應(yīng)癥，為無(wú)器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性房顫，而單為預(yù)防房顫而應(yīng)用上述藥物，則起不到應(yīng)有的治療作用（Ⅲ c）。在房顫的二級(jí)預(yù)防中，臨床試驗(yàn)也并未證實(shí)上述藥物并能預(yù)防房顫發(fā)作，且也不必增加無(wú)謂的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

    總之，房顫的治療要與時(shí)俱進(jìn)，在緊跟指南、理解指南基礎(chǔ)上采取個(gè)體化治療。