深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）好發(fā)生于下肢，血栓脫落移位至肺動脈，可引起肺栓塞，是DVT最嚴重的并發(fā)癥，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）。具有關(guān)報道，高達90%的肺栓塞源于下肢深靜脈血栓。Bell和Simon報道46%～60%的肺栓塞與下肢DVT有關(guān)?？紤]到早期活動可能增加血栓脫落以及增加肺栓塞的發(fā)生風險，急性深靜脈血栓患者多被要求嚴格臥床一段時間。雖然這種理論缺少有力的事實依據(jù)，卻在過去幾十年里一直是臨床醫(yī)生所遵循的治療方式。近年來，國外對DVT患者臥床和早期活動兩種治療方式做了許多對比研究，其中包含了多項隨機對照臨床試驗及大樣本的前瞻性研究，我們通過回顧這些研究，對兩種處理方法在肺栓塞發(fā)病、癥狀緩解及DVT延伸等方面的差異進行對比分析，以期了解其研究進展及臨床指導意見。

    一、肺栓塞和致死性肺栓塞的發(fā)生率

    以往要求DVT患者臥床，主要原因是擔心活動可能導致血栓脫落，增加肺栓塞的發(fā)生率及引起致死性肺栓塞，但近十幾年的研究多數(shù)不支持此理論。除1997年Kiser和Stefan的一項回顧性研究建議臥床48～72 h外（其結(jié)果顯示48 h后下床活動與48 h前下床活動，72 h后下床活動與72 h前下床活動相比肺栓塞發(fā)生率低），其他一些隨機對照試驗及大宗病例前瞻性研究均提示：不論是單純DVT患者，還是DVT合并肺栓塞患者，在給予抗凝治療的情況下，早期活動并不增加肺栓塞或致死性肺栓塞的發(fā)生率。

    1999年Schellong等的隨機對照試驗入選了126例近端DVT患者（66%的患者入組時經(jīng)核素掃描確診有肺栓塞，均為無癥狀性肺栓塞），患者均接受抗凝及彈性壓迫治療，一組患者下肢抬高2 d后自由活動6 d，另一組患者嚴格臥床8 d，之后行核素掃描顯示，兩組肺栓塞的發(fā)生率分別為14/63（22%）和10/59（17%），差異無統(tǒng)計學意義。2001年Aschwanden等將129例患者隨機分為臥床組和活動組，分別臥床和在彈力繃帶輔助下活動4 d（活動≥4 h/d），第4天時行肺通氣灌注掃描確定肺栓塞發(fā)生情況；入組時臥床組和活動組的肺栓塞發(fā)生率分別為53.0%和44.9%，第 4天兩組分別為10.0%和14.4%，隨訪3個月后兩組各有1例死于肺栓塞，總體病死率分別為4.3%和3.3%；從肺栓塞、致死性肺栓塞、總體死亡發(fā)生情況方面考慮，早期活動是安全的。

    目前包含病例數(shù)最多的是2005年RIETE成員實施的一項前瞻性對比研究，此研究最早單獨分析了肺栓塞患者。該研究共納入2650例患者，臥床組患者（DVT 1050例，肺栓塞385例）嚴格臥床3 d，活動組患者（DVT 988例，肺栓塞227例）自由活動，第15天時行核素掃描或CT血管造影檢查；DVT患者中，臥床和早期活動患者肺栓塞發(fā)生率分別為0.7%和0.4%，肺栓塞患者中，臥床和早期活動患者肺栓塞復發(fā)率分別為0.5%和0.9%；所有患者中共有5例致死性肺栓塞，其中臥床患者3例，早期活動患者2例；各組肺栓塞及致死性肺栓塞發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義。該研究認為活動并既不增加DVT患者肺栓塞的發(fā)生率，也不增加非大面積肺栓塞患者的復發(fā)率。

    2006年Jünger等的多中心隨機對照試驗入選了102例近端DVT患者，臥床組50例臥床5 d，活動組52例，兩組均給予抗凝及彈力襪治療，肺栓塞的發(fā)生率分別為8/50和3/52，差異尚無統(tǒng)計學意義。雖然試驗提前終止，且病例數(shù)有限，但研究者更傾向于推薦早期下床活動。

    2008年Romera?Villegas等入選了219例患者，對活動組和臥床組癥狀性肺栓塞的發(fā)病情況進行了研究，臥床組患者住院臥床5 d，活動組患者在家穿彈力襪活動，結(jié)果顯示，臥床組癥狀性肺栓塞發(fā)生率1.9%，而活動組2.6%，差異無統(tǒng)計學意義。

    二、DVT延伸

    臥床會引起靜脈血流淤滯，其本身便是DVT發(fā)病的重要危險因素，特別是老年患者。DVT患者早期臥床是否會增加血栓延伸的可能，也是我們一直所擔心的問題。早在20多年前就有一項回顧性研究提示，臥床會增加血栓的延伸，連續(xù)臥床5 d以上的DVT患者血栓延伸率達26%，而第0～2天可早期活動者血栓延伸率只有1%。既往許多關(guān)于臥床DVT患者的研究均顯示，雖然給予了正規(guī)的普通肝素治療，但血栓延伸率仍有20%～30%。

    目前比較DVT患者早期活動和臥床血栓延伸情況的研究有限，可以查到的有以下兩個隨機對照試驗。雖然兩項研究均顯示臥床患者更易發(fā)生血栓延伸，但差異尚無統(tǒng)計學意義。2000年P(guān)artsch和Blttler［的臨床隨機對照研究顯示患者臥床較早期下床活動更易造成血栓延伸，第9天超聲檢查發(fā)現(xiàn)臥床患者股靜脈血栓延伸率為40%（4/10），早期下床活動者為23%（5/22）。2006年Jünger等的臨床隨機對照研究也分析了血栓的延伸情況，第10～12天行超聲或靜脈造影檢查，臥床組和早期下床活動組血栓延伸的發(fā)生率分別為20.0%（10/50）和7.7%（4/52）。

    三、水腫、疼痛等癥狀的緩解情況

    2001年Aschwanden等的研究評估了129例近端DVT患者臥床或活動4 d 時的疼痛（視覺模擬評分）及腿圍變化，兩組均抗凝，活動組應用彈力繃帶，臥床組未行壓迫治療。臥床組和活動組的初始疼痛評分為2.8±2.2和2.2±1.9，4 d后分別下降0.95 分和0.64分，疼痛減輕差異無統(tǒng)計學意義；臥床組和活動組基礎膝上腿圍分別為（50±5）cm和（50±6）cm，4 d后分別下降 0.9 cm和1.5 cm，膝下基礎腿圍為（37±4）cm和（37±4）cm，4 d后分別下降2.0 cm和1.9 cm，減少程度差異無統(tǒng)計學意義。

    門診DVT患者早期活動可提高患者的生活質(zhì)量。2003年Bl?ttler和Partsch對53例門診近端DVT患者的研究顯示，在輔助繃帶或彈力襪治療的情況下，早期下床活動患者的疼痛減輕程度優(yōu)于臥床（無彈性壓迫治療）9 d的患者，而且水腫的消退程度及臨床評分也均好于臥床患者。他們2000年的一項臨床隨機對照研究也支持早期下床活動有利于減輕患者的疼痛及水腫。

    2006年Jünger等的研究中所有患者均接受彈力襪治療，第5天自由活動患者小腿疼痛評分改善2%和4%，背部疼痛評分改善23%和6%（視覺模擬評分），說明早期活動有利于減輕背部疼痛，而在小腿疼痛方面無明顯效果。在2007年的Isma等的研究中，兩組患者亦均輔助彈力襪治療，水腫及疼痛的緩解無明顯差異。

    綜合看來，活動可能通過促進下肢的體液循環(huán)，有助于減輕DVT患者水腫等癥狀，前三項研究也支持此觀點；但值得注意的是，后兩項研究患者輔助彈力襪治療，癥狀緩解無差異，水腫癥狀的減輕是得益于早期活動還是彈力襪等輔助治療，還難下定論。

    四、深靜脈血栓后綜合征（postthrombotic syndrome，PTS）

    目前關(guān)于DVT患者臥床或活動對PTS影響的報道很少。2004年P(guān)artsch等的臨床隨機對照研究比較了早期活動或臥床患者的PTS發(fā)病情況，采用Villalta?Prandoni評分，隨訪時間為2年，輔助壓迫治療的早期下床活動患者評分明顯好于臥床患者（5.1分比8.2分），兩組未發(fā)生PTS的患者（評分≤5）分別占31%和18%；該研究認為急性DVT患者在輔助壓迫治療下早期下床活動能減輕PTS癥狀和PTS發(fā)生率。

    五、漂浮血栓

    漂浮血栓易脫落，更易引發(fā)肺栓塞。文獻報道，漂浮血栓的DVT患者肺栓塞發(fā)生率為26%，若雙側(cè)均存在漂浮血栓，肺栓塞發(fā)生率則為42.8%。因此，存在漂浮血栓的DVT患者一直是肺栓塞預防的重點，多采取臥床或放置腔靜脈濾器。而2005年P(guān)atel等讓16例存在漂浮血栓的近端DVT患者早期自由活動并在門診接受抗凝治療，均未行濾器置入術(shù)，隨訪12周后所有患者無肺栓塞發(fā)生。目前還缺少有力的證據(jù)證實存在漂浮血栓的DVT患者早期活動會增加肺栓塞發(fā)生率。

    六、國內(nèi)研究

    國內(nèi)對比DVT患者臥床和早期下床活動的文獻報道，目前能檢索到的是2010年黃志軍等做的一項前瞻性隨機對照研究，所有患者均給予抗凝及輔助彈力襪治療，臥床組患者臥床7～10 d，7 d后早期活動患者較臥床患者疼痛緩解快，大腿周徑分別減少（2.9±0.9）cm和（1.5±0.8）cm（P<0.05），隨訪3個月，未發(fā)現(xiàn)癥狀性肺栓塞。

    七、更合理的VTE治療方案

    總結(jié)以上國內(nèi)外的研究，DVT患者早期下床活動并不增加肺栓塞或致死性肺栓塞的發(fā)生率，而且部分研究顯示早期下床活動可以減少血栓的延伸，減輕患者臨床癥狀。美國胸科醫(yī)師學會指南中已明確推薦DVT患者在抗凝治療的前提下可早期下床活動，2004年為1B證據(jù)，2008年為1A證據(jù)。我國在此方面尚保守，仍要求患者臥床。2008年中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組制定的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》中指出：早期DVT患者在進行抗凝治療的同時，推薦進行一段時間嚴格的臥床休息以防止血栓脫落造成肺栓塞。

    目前，越來越多的DVT和肺栓塞患者已開始接受門診治療，因為門診治療既是一種安全、有效的治療方式，也能提高患者的生活質(zhì)量和降低花費。除一些大面積DVT、癥狀性肺栓塞、抗凝出血風險較大、合并其他急性病需住院的情況外，穿彈力襪早期下床活動的門診抗凝治療方式已更多地受到醫(yī)生的推崇，在患者越來越注重生活質(zhì)量的背景下，簡便有效的治療方式也會是以后的趨勢。彈力襪對短期癥狀的緩解或長期PTS的預防都是有益的，可使PTS發(fā)生率從46%降至24%，應作為DVT患者治療中的重要部分，予以重視。

    應該注意，肺栓塞患者中只有少部分（4%）死亡，因為肺動脈堵塞超過80%時才可能導致致死性肺栓塞。隨著臨床對肺栓塞的重視，盡早進行治療，以及抗凝、溶栓等治療方法的改進，致死性肺栓塞在VTE發(fā)病中的比例也會逐漸下降，除一些高?；颊咄?，更多的DVT和肺栓塞患者將會接受門診治療，甚至包括一部分原來認為不適宜門診治療的患者（如部分有漂浮血栓的DVT患者）。相信隨著我們對VTE研究的逐漸深入，更易于治療疾病而又能提高患者生活質(zhì)量的治療方法和觀念，將會給VTE患者帶來更多的福音。（中華外科雜志2012年8月 齊浩山  張福先）