腹膜透析(腹透)是終末期腎衰竭患者的一種成功的腎臟替代治療方法,它為終末期腎衰竭患者的生存提供了可能。為使腹膜透析治療更合理、更規(guī)范,更經(jīng)濟(jì),以提高患者的生存率和生活質(zhì)量,有必要建立以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的臨床實(shí)踐指南或共識。國外的K/DQQI腹透指南,即是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求,在收集大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,由專家們篩選、整理、討論而形成的,對腹透臨床具有很好的指導(dǎo)意義。
但在我國,直接引用這些指南也還存在一些問題:第一,指南是根據(jù)國外的資料而來,是否適合我國的國情?第二,這些指南公布以來,近年來又出現(xiàn)了不少重要的研究,從而對一些問題的看法又有了新的認(rèn)識。第三,在腹膜透析中,還有一些重要的問題由于難以進(jìn)行大規(guī)模、隨機(jī)對照的高質(zhì)量研究,從而缺乏指南,需要先形成一些共識來加以規(guī)范。為此,由全國腎臟病界組成的專家小組,在2005年7月召開了第一次會議,討論并制定這一《維持性腹膜透析共識》,以供大家在實(shí)踐中參考。
一、患者的選擇
大多數(shù)終末期腎衰竭患者都可選擇腹膜透析,也應(yīng)有選擇腹透的權(quán)利。但為了保證腹透的療效,在選擇透析方式時應(yīng)考慮一些社會、生理和心理上可能影響腹透效果的因素。對于腹腔嚴(yán)重粘連、嚴(yán)重腹壁缺陷、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病或腰椎疾病等患者一般不適宜腹透。
二、時機(jī)的選擇
1.早期轉(zhuǎn)診:應(yīng)在普內(nèi)科、全科醫(yī)師及心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、風(fēng)濕科等??漆t(yī)師中宣傳腎臟科相關(guān)知識,諸如慢性腎臟疾?。ǎ–KD)分期分層。一旦確診CKD,應(yīng)有腎臟科醫(yī)師協(xié)同參與治療方案的制訂,以延緩腎臟疾病的進(jìn)展。一旦進(jìn)入CKDN期,應(yīng)做好腎替代治療準(zhǔn)備以改善透析后的生存率。
2適時透析(healthystart):一般當(dāng)患者殘腎功能下降至Kt/V<2.0[相當(dāng)于Ccr<9-14ml.min-1.(1.73m2)-1,可考慮開始腎臟替代治療。但若患者無明顯尿毒癥癥狀與體征,又無營養(yǎng)不良表現(xiàn)(如體重及血清白蛋白水平穩(wěn)定或升高、SGA評分為良好)時,可暫不透析。推薦Kt/V在1.5-1.7時可考慮開始腹透。糖尿病腎病患者結(jié)合臨床,可適當(dāng)更早開始透析。
三、植管
1.導(dǎo)管選擇:長期透析留置導(dǎo)管選用雙滌綸套Tenchoff管,較為常用的是直管。末端卷曲管、鵝頸管等設(shè)計(jì)的目的是減少出口感染、進(jìn)液時的疼痛和導(dǎo)管漂移等。
2.導(dǎo)管植人的質(zhì)量與手術(shù)技術(shù)密切相關(guān)。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)該富有經(jīng)驗(yàn),認(rèn)真負(fù)責(zé),注意植人時的每一個細(xì)節(jié),以最大限度減少導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥。
3.植人導(dǎo)管要點(diǎn)
(1)切口應(yīng)選在旁正中,以恥骨聯(lián)合作為標(biāo)記,不強(qiáng)調(diào)臍下二橫指。
(2)荷包應(yīng)結(jié)扎在深滌綸套下,深滌綸套下最佳位置應(yīng)置于腹直肌鞘中,而不應(yīng)放在腹腔中。
(3)淺克夫應(yīng)置于深皮下,距出口
(4)出口方向向上感染發(fā)生率高,故出口方向應(yīng)向下或水平)。但應(yīng)用直管時注意不要過度彎曲以免增加漂管的發(fā)生。
4.手術(shù)方式
(1)外科切開法是目前使用最廣泛的方法。
(2)腹腔鏡手術(shù)法可以直視導(dǎo)管的位置,但需要特定的儀器,不推薦作為常規(guī)手術(shù)
(3)穿刺法由于無法直接看到腹膜,手術(shù)并發(fā)癥多,尤其不適合肥胖的患者,建議不采用。
5.植管后休整期
(1)為提高導(dǎo)管的長期壽命,盡可能在植管后2周才開始透析。
(2)如在此期間需要緊急腹膜透析,可采取臥位、低容量(<1500ml)間歇性透析。
(3)若置管后較長時間內(nèi)不透析,應(yīng)定期行腹腔沖洗,以防止導(dǎo)管堵塞。
6.術(shù)后護(hù)理
(1)術(shù)后導(dǎo)管應(yīng)制動以利于切口的愈合,減少滲漏、功能不良及導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。
(2)在切口完全愈合之前,應(yīng)用透氣性好的無菌紗布覆蓋,每周換藥1次,如遇滲漏、出汗多或感染時,要加強(qiáng)換藥。換藥時應(yīng)由受過培養(yǎng)的專業(yè)人員嚴(yán)格按照無菌要求操作。
(3)一旦切口完全愈合,應(yīng)每天檢查出口,并使用殺菌肥皂或洗必泰等清潔劑。
四、出口和隧道感染
1.出口感染的診斷:出口處有膿性引流物,伴紅腫熱痛,培養(yǎng)有細(xì)菌生長,符合出口感染的診斷。如果出口僅僅培養(yǎng)有細(xì)菌,但無異常征象(如紅腫、滲出等),不能診斷出口感染。
2.出口感染的治療
(1)首先應(yīng)進(jìn)行局部涂片和病原菌培養(yǎng),培養(yǎng)結(jié)果出來前應(yīng)先行經(jīng)驗(yàn)性治療。經(jīng)驗(yàn)性治療選用的抗生素應(yīng)覆蓋金葡菌,口服抗生素一般有效。如以往有綠膿桿菌感染史,應(yīng)選用對該細(xì)菌敏感的抗生素。待培養(yǎng)有結(jié)果后再根據(jù)培養(yǎng)的致病菌選用敏感的抗生素。
(2)金葡菌和綠膿桿菌引起的出口感染治療療程長,并常需聯(lián)合用藥。
(3)加強(qiáng)換藥及肉芽組織的清除,換藥可每天1-2次。
3.出口感染的預(yù)防
(1)最重要的是堅(jiān)持良好的衛(wèi)生習(xí)慣,定期清洗出口處皮膚,保持其清潔無菌,每次換液前注意手的清洗。
(2)莫匹羅星軟膏鼻腔局部涂用可減少出口處金葡菌感染的發(fā)生。
4.隧道感染的診斷
(1)隧道感染診斷標(biāo)準(zhǔn):腹透管皮下隧道處紅腫熱痛,伴或不伴發(fā)熱,常合并出口感染。
(2)隧道感染有時表現(xiàn)隱匿,腹透管隧道超聲檢查可提高其診斷陽性率。因此在出口感染、出口感染合并腹膜炎、頑固性腹膜炎的患者應(yīng)進(jìn)行腹透管隧道超聲檢查,以及早明確是否有隧道感染。
5.隧道感染的治療
(1)對于未累及深克夫的隧道感染,可先給予抗生素并加強(qiáng)換藥等治療,并進(jìn)一步檢查,包括加強(qiáng)超聲隨訪,每隔2周復(fù)查1次,如克夫周圍的低回聲區(qū)域治療后減少超過30%,可繼續(xù)保守治療,反之應(yīng)拔管。
(2)通常隧道感染治療效果差,如局部換藥和抗生素治療2周無效者應(yīng)及早拔管。
6.出口感染和(或)隧道感染的預(yù)后
(1)預(yù)后,與病原菌有關(guān)。金葡菌、綠膿桿菌導(dǎo)致的感染治療效果差,拔管率高。
(2)出口感染合并隧道感染比單純的出口感染的拔管率高。
五、腹膜炎
1.腹膜炎的診斷:具備以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)
(1)腹痛,腹水渾濁,伴或不伴發(fā)熱。
(2)腹透流出液中WBC計(jì)數(shù)>100/m1,中性粒細(xì)胞
(3)腹透流出液中培養(yǎng)有病原微生物的生長。
2.腹膜炎的預(yù)防
(1)腹膜炎仍然是腹透患者最常見的并發(fā)癥之一,不僅增加住院率及病死率,而且會損傷腹膜,導(dǎo)致技術(shù)失敗,故應(yīng)盡力預(yù)防腹膜炎的發(fā)生。
(2)最常見引起腹膜炎的原因是接觸污染,因此要強(qiáng)調(diào)無菌概念,凈化操作環(huán)境和強(qiáng)化洗手觀念,注意無菌操作。
(3)腹膜炎與患者年齡、肥胖、原發(fā)病、包括機(jī)體免疫防御功能等有關(guān),也與是否有出口感染和腸道感染密切相關(guān)。應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)管出口的護(hù)理,避免出口感染或隧道感染,及時治療便秘和腸炎。
(4)每個腹透單位應(yīng)定期評估腹膜炎的發(fā)生率,每年至少1次,并及時尋找及去除可能糾正的影響因素。
(5)植入手術(shù)時預(yù)防性使用抗生素有利于減少腹膜炎的發(fā)生。推薦術(shù)前1h及術(shù)后12h內(nèi)靜脈注射1g第1代頭抱菌素。
3.腹膜炎的治療
(1)在用藥治療前應(yīng)先進(jìn)行腹水常規(guī)、涂片革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)。不同病原菌治療和預(yù)后不同,因此應(yīng)提高培養(yǎng)的陽性率。
(2)經(jīng)驗(yàn)治療:在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來之前應(yīng)及早開始經(jīng)驗(yàn)性治療。經(jīng)驗(yàn)性治療必須覆蓋陽性菌和陰性菌。也可根據(jù)各自常見致病菌的敏感性來選擇抗生素。陽性菌可選用第1代頭抱菌素;陰性菌可選用第3代頭抱菌素或氨基糖貳類抗生素。使用氨基糖貳類抗生素需注意監(jiān)測殘腎功能和前庭功能,避免重復(fù)和長療程使用。
(3)待明確病原菌后,再根據(jù)病原菌和藥敏調(diào)整用藥。
(4)用藥途徑:①腹腔局部使用抗生素有效。根據(jù)原透析方案,將一定劑量抗生素注入每袋腹透液中,灌入腹腔。②如患者同時合并發(fā)熱等全身癥狀,在腹腔使用的同時可通過靜脈途徑使用抗生素。③對于腹痛劇烈,腹水嚴(yán)重渾濁的患者,可用腹透液先沖洗1-2袋。
(5)腹膜炎應(yīng)及早診斷,及早治療,并建議住院治療。
(6)多數(shù)感染在治療后72h內(nèi)改善,如治療5-7d仍無效,需考慮拔管。長期反復(fù)使用抗生素會增加霉菌性腹膜炎的機(jī)會。
(7)療程:一般病原菌,抗生素治療2周左右;金葡菌和綠膿桿菌、腸球菌感染等需治療3周。
(g)某些患者頻繁發(fā)生腹膜炎,且多為同一病原菌時,需考慮腹透管壁有生物膜形成,應(yīng)及早拔管,以防止反復(fù)感染并保存腹膜功能。
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