盡管多重療法治療直腸癌的療效非?？捎^，但堅(jiān)持治療困難。這也引發(fā)了許多醫(yī)師質(zhì)疑這一方案能否被簡(jiǎn)化。為解決這一問(wèn)題，研究者們?cè)噲D根據(jù)情況調(diào)整方案，選擇性地舍棄某一種療法。例如，對(duì)病理分期好的患者新輔助治療后不再進(jìn)行系統(tǒng)性化療。或者像巴西研究者們那樣，對(duì)新輔助放化療后臨床完全緩解的患者不再進(jìn)行手術(shù)切除。此外，在北美，有研究者對(duì)盆腔復(fù)發(fā)高?；颊哌x擇性使用盆腔放療。

    選擇性使用盆腔放療主要是考慮到其短期和長(zhǎng)期合并癥。新輔助放化療費(fèi)時(shí)費(fèi)力，需要患者連續(xù)5周每天治療，因此依從性差[1].高達(dá)50%的患者出現(xiàn)短期毒性反應(yīng)[2],身體虛弱，而高達(dá)70%的患者更是無(wú)法完成治療全程。此外，放療的遠(yuǎn)期影響可使患者致殘。放療相關(guān)的纖維化和自主神經(jīng)損傷可引起便失禁、尿頻、尿急以及性功能、泌尿生殖系統(tǒng)功能障礙等。與未接受放化療的患者相比，總體生活質(zhì)量明顯下降[3-5].最后，放化療可能損傷骨髓儲(chǔ)備，使發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行化療更加困難。

    目前對(duì)于直腸癌II期和III期的患者治療方案相似。這一點(diǎn)遭到了許多專(zhuān)家質(zhì)疑。越來(lái)越多的證據(jù)表明并非所有II期或III期的患者均為高危患者，因此醫(yī)生們開(kāi)始提倡一種個(gè)體化的治療方案。這一改變是考慮到以下因素：（1）治療相關(guān)毒性反應(yīng)，（2）推遲化療的擔(dān)憂，（3）可能過(guò)度治療。

    Gunderson等綜合多個(gè)北美直腸癌輔助治療III期臨床試驗(yàn)（NCCTG 794751,NCCTG 864751和U.S.GI Intergroup 0114）[6]的結(jié)果，指出直腸癌患者局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可以通過(guò)TN分期來(lái)進(jìn)行分層。將TN分期依據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分為以下4類(lèi)：低危（T1/2N0），中危（T1/2N1,T3N0），中高危（T1/2N2,T3N1,T4N0）以及高危（T3N2,T4N1/2）。中危風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)后好于中高危和高危風(fēng)險(xiǎn)患者，其局部復(fù)發(fā)率低（6——8% vs 8——15%和15——22%），總生存率高（74——81% vs 61——69%和33——48%）[6].這些結(jié)果提示若中?；颊撸═1/2N1或T3N0）行TME術(shù)且切緣陰性，可能無(wú)需進(jìn)行常規(guī)輔助放療。

    對(duì)Intergroup 0114試驗(yàn)的最終分析得出了類(lèi)似的結(jié)論[7].但其數(shù)具有限，且所有患者均接受了放療，因此結(jié)論說(shuō)服力低。另一項(xiàng)匯總分析嘗試分析不同治療模式對(duì)結(jié)局的影響[8].該分析匯總了13年來(lái)5個(gè)北美直腸癌III期臨床試驗(yàn)（NSABP R01,NSABP R02,NCCTG 794751,NCCTG 864751,和U.S.GI Intergroup 0114），一共納入了3791名患者。分析比較了不同TN分期和不同治療模式的治療結(jié)果?；颊叩闹委熌Ｊ饺缦拢?jiǎn)渭兪中g(shù)（179人），手術(shù)聯(lián)合放療（281人），手術(shù)聯(lián)合放化療（2799人），手術(shù)聯(lián)合化療（532人）。對(duì)于中危（T1/2N1和T3N0）患者，除了術(shù)后化療以外，聯(lián)合放療并不延長(zhǎng)無(wú)疾病生存期或總生存期。這一研究指出了患者局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)存在異質(zhì)性，為個(gè)體化治療提供了依據(jù)。

    另一項(xiàng)小規(guī)模的預(yù)試驗(yàn)旨在探究使用FOL**基礎(chǔ)化療不聯(lián)合計(jì)劃放療作為初始治療來(lái)治療局部進(jìn)展期直腸癌。該研究隊(duì)列包含30%II期和70%III期中低位直腸癌患者[9].30例僅接受化療的患者腫瘤均手術(shù)完整切除，其中8人病理完全緩解，病理切片中未檢測(cè)到腫瘤。3例復(fù)發(fā)的患者均發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，但無(wú)局部復(fù)發(fā)。但是，術(shù)前化療不聯(lián)合常規(guī)放療這一方案目前仍處在實(shí)驗(yàn)階段。目前**癌癥研究所合作組PROSPECT試驗(yàn)正在評(píng)估該方案，不宜在臨床試驗(yàn)條件外常規(guī)應(yīng)用。

    PROSPECT試驗(yàn)（圖1），是一項(xiàng)大規(guī)模的、多機(jī)構(gòu)參與的II/III期隨機(jī)前瞻性試驗(yàn)，旨在比較新輔助FOL**化療聯(lián)合或不聯(lián)合放化療的療效（NCCTG-N1048,NCT01515787）。該研究將入組患者隨機(jī)均等分配進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)治療組或者選擇治療組。這些患者包括T1/2N1期、T3N0期、可行保肛手術(shù)且無(wú)環(huán)周切緣陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)的T3N1期直腸癌患者。標(biāo)準(zhǔn)治療組治療方案為術(shù)前5-氟尿嘧啶或卡培他濱為基礎(chǔ)的放化療，TME術(shù)及術(shù)后8次FOL**方案化療。選擇性治療組接受6次新輔助FOL**化療后重新分期。若達(dá)到或超過(guò)20%的患者達(dá)到臨床緩解，那么立即行手術(shù)切除，術(shù)后輔助FOL**化療（6次）。但如果緩解率低于20%,患者接受傳統(tǒng)術(shù)前放化療，然后再進(jìn)行手術(shù)切除和術(shù)后輔助FOL**化療（額外加2次）。對(duì)于選擇治療組中，最終病理切片上環(huán)周切緣陽(yáng)性的患者，由于局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，行放化療。這一研究將證實(shí)新輔助FOL**化療基礎(chǔ)上選擇性使用放化療是否可以安全替代標(biāo)準(zhǔn)放化療方案，而不影響手術(shù)完全切除、達(dá)到局部控制、延長(zhǎng)無(wú)疾病總生存期。

    總之，在過(guò)去10年直腸癌治療取得了巨大的進(jìn)步。這一領(lǐng)域已經(jīng)準(zhǔn)備好迎接精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的到來(lái)，即依據(jù)患者個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)制定個(gè)體化治療方案?；?、手術(shù)、放療和影像學(xué)的進(jìn)步也使得個(gè)體化治療成為可能。盡管有些應(yīng)當(dāng)接受輔助治療或新輔助治療的患者仍未接受應(yīng)有的治療，但同時(shí)許多接受新輔助治療的患者卻面臨著過(guò)度治療的問(wèn)題。目前的臨床試驗(yàn)，包括PROSPECT,正嘗試應(yīng)對(duì)這一問(wèn)題，試圖依據(jù)患者個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)制定個(gè)體化治療方案，以最大程度的改善療效、提高患者生活質(zhì)量、降低治療相關(guān)毒性反應(yīng)。

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    編譯自：Locally Advanced Rectal Cancer: Time for Precision Therapeutics,2015 ASCO Educational Book