您所在的位置:首頁 > 精神科醫(yī)學(xué)進展 > 老年焦慮障礙:循證學(xué)治療更新
在美國,每4名成人中就有1人在人生的某一時段經(jīng)歷至少一次焦慮障礙發(fā)作。研究顯示,大部分焦慮障礙往往于早年起病,在老年已進入慢性期,但廣泛性焦慮障礙(GAD)及廣場恐怖癥除外:這兩種焦慮障礙也經(jīng)常在年齡較大時起病。然而,在初級醫(yī)療保健中,老年GAD在很大程度上存在識別及治療不足的問題。最新的一項流行病學(xué)研究顯示,GAD的終生患病率為11%,其中24.6%與50歲后首次發(fā)作,這些晚發(fā)患者中,僅有36.3%接受了治療。
焦慮障礙是常常未得到識別的導(dǎo)致老年人痛苦、殘疾及死亡風險的原因。近期發(fā)現(xiàn),在調(diào)整了其他危險因素后,老年焦慮障礙與卒中及其他心血管事件關(guān)系密切;另外,老年焦慮也與輕度認知損害向阿爾茨海默病轉(zhuǎn)化風險的升高相關(guān)。
2015年發(fā)表的ESPRIT研究中,研究者針對1711名65歲及以上個體探討了老年起病GAD的危險因素。隨訪12年后的結(jié)果顯示,老年起病GAD的主要預(yù)測因素包括:性別(女性)、近期負性生活事件、慢性軀體疾?。ê粑到y(tǒng)疾病、心臟疾病、認知損害)及慢性精神疾?。ㄒ钟?、恐怖癥等)。另外,貧窮、父/母去世或分離、父母精神疾病史及童年期較差的心理支持同樣與GAD發(fā)病***相關(guān)。
循證學(xué)治療更新
藥物治療
針對老年焦慮個體的治療推薦往往來自中年患者研究結(jié)果的外推。然而,老年患者對藥物不良反應(yīng)更為敏感,包括抗膽堿能效應(yīng)(尿潴留、譫妄、認知損害)、抗腎上腺素能效應(yīng)(直立性低血壓)及抗組胺能效應(yīng)(主要為鎮(zhèn)靜)。由于腎小球濾過率、肝代謝功能、心臟輸出的下降,以及靶受體密度及活性的改變,老年患者用藥后的藥物動力學(xué)及藥代動力學(xué)均較年輕時有所不同。針對這一群體,治療選擇主要基于病情的嚴重度及病程、對生活質(zhì)量的影響、是否共病抑郁及認知損害及聯(lián)用藥物。
無論如何更新,就目前的循證學(xué)證據(jù)來看,SSRIs和SNRIs仍是老年焦慮障礙短期及長期治療的一線藥物。其中一項隨機對照研究中,艾司西酞普蘭的累積治療應(yīng)答率高于安慰劑;另一項研究中,舍曲林和丁螺環(huán)酮均可有效治療老年GAD,且耐受性良好。SNRIs可有效治療中年患者的GAD及驚恐障礙,但其耐受性似乎不如SSRIs.針對文拉法辛緩釋劑型及度洛西汀的研究顯示,兩種藥物對于老年患者同樣有效,副作用情況與年輕患者類似。然而,建議老年人在使用較高劑量文拉法辛時監(jiān)測血壓,此時血壓的升高呈劑量依賴性;還有部分個體報告出現(xiàn)直立性低血壓。
總體而言,SSRIs和SNRIs的耐受性還是相對較好的;但越是在這種情況下,臨床醫(yī)師越不應(yīng)掉以輕心。例如使用SSRIs時,臨床醫(yī)師應(yīng)謹慎評估此類藥物在老年人群中的潛在風險。近期研究所報告的不良反應(yīng)包括:
△ 步態(tài)損害:可能升高跌倒風險
△ 消化道出血
△ 骨質(zhì)流失
△ 低鈉血癥
上述研究結(jié)果提示,針對老年患者使用SSRIs及SNRI進行急性及長期治療時,風險/受益比可能與更年輕的患者有所差異。
其他抗抑郁藥,如三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)及不可逆單胺氧化酶抑制劑(MAOIs),治療某些焦慮障礙同樣有效;但由于不良反應(yīng)問題,這些藥物在老年患者中的使用應(yīng)僅限于那些對其他治療手段應(yīng)答不佳的個體。
針對米氮平療效的證據(jù)較為有限,且存在沖突,但老年患者可以從該藥對睡眠及食欲的效應(yīng)中獲益。
盡管與跌倒、殘疾、認知損害/衰退相關(guān),苯二氮?類藥物仍是老年焦慮最常使用的藥物。一項日本研究顯示,老年焦慮障礙患者使用苯二氮?類藥物的比例高達71.6%,平均劑量為**10.3±9.1mg/d.與50歲以下個體相比,老年患者在不使用抗抑郁藥的情況下使用苯二氮?的情況更多。
在中年患者GAD的急性期治療及預(yù)防復(fù)發(fā)方面,普瑞巴林的療效已獲證實。一項大規(guī)模研究顯示,該藥治療老年GAD的療效及耐受性同樣較為理想。需要注意的是,目前已有突然停用普瑞巴林后出現(xiàn)停藥癥狀的報告,但這些狀況發(fā)生的頻率相對較低,治療被打斷后,焦慮反跳的可能性也較低(0-6%)。老年患者尚無類似報告。
抗精神病藥同樣被用于治療焦慮,大部分情況下為超適應(yīng)征應(yīng)用。目前,最為強力的證據(jù)來自喹硫平治療GAD.截止2014年5月,共有9項研究對喹硫平單藥或與其他藥物聯(lián)用治療中年GAD進行了探討。無論是常規(guī)劑型或是緩釋劑型,單藥治療或聯(lián)合治療,喹硫平的療效及耐受性均較為理想。一項研究中,喹硫平緩釋劑型50-300mg/d治療老年GAD有效,副作用包括嗜睡、口干、頭暈、頭痛及惡心。也有利培酮作為增效藥物治療老年焦慮障礙的報告??咕癫∷幵诶夏昊颊咧械氖褂蒙婕鞍V呆患者死亡率升高的問題,這一情況在非癡呆老年患者中是否同樣存在,目前尚不清楚。
此領(lǐng)域內(nèi)大部分藥物研究針對的是老年GAD.針對老年驚恐障礙,證據(jù)顯示艾司西酞普蘭在應(yīng)答所需時間方面優(yōu)于西酞普蘭,而舍曲林也可為患者帶來受益。
心理治療
治療中年焦慮障礙時,心理治療與藥物治療的療效大致相仿。然而,一項meta分析及一項直接比較顯示,在老年焦慮的急性期,藥物治療的療效優(yōu)于認知行為治療(CBT)。
此領(lǐng)域內(nèi)的大部分研究均涉及CBT治療老年GAD.盡管少數(shù)心理治療研究及meta分析顯示,CBT在治療老年焦慮方面具有中等程度的效應(yīng),但其他一些試驗及meta分析未能證明CBT相比于支持療法或等待名單療法的優(yōu)勢。
對于老年患者而言,CBT中最有效的組分可能是放松;相比于年輕人,由于認知功能的潛在下降,針對老年患者實施認知重構(gòu)的難度可能更大。在GAD的長程管理方面,針對老年GAD患者的自然隨訪研究顯示,CBT的療效可在治療停止后維持1年。另一個具有啟發(fā)性的事實是,對于一組在CBT治療前已接受至少3個月藥物治療的老年GAD患者而言,CBT相比于支持性咨詢的優(yōu)勢在隨訪一年后較治療時更為顯著,提示急性期藥物治療后再行CBT,患者可能獲得持續(xù)或遞增的受益。
近年來,研究者報告了很多創(chuàng)新的心理治療手段。例如,模塊化CBT貫徹個體化精神,根據(jù)患者的特異性癥狀定制治療手段,通過調(diào)配治療組分滿足患者的具體需求。初步研究中,正念減壓治療也顯示出針對老年焦慮患者的治療潛力。近期的一項先導(dǎo)研究中,接納與承諾療法同樣改善了患者的擔憂嚴重度。這些方法的地位尚需在更大規(guī)模的研究中得以鞏固。
結(jié)語
老年焦慮障礙相當常見,但識別及治療均有不足。SSRIs仍是老年焦慮障礙急性期的一線治療,但須警惕老年群體可能發(fā)生的不良反應(yīng),如步態(tài)改變、消化道出血等。心理治療的療效似乎劣于藥物治療,但CBT可能在降低維持治療復(fù)發(fā)率方面具有一席之地。
文獻索引:Andreescu C et al. New research on anxiety disorders in the elderly and an update on evidence-based treatments. Curr Psychiatry Rep. 2015 Jul;17(7):53. doi: 10.1007/s11920-015-0595-8.
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