腦轉(zhuǎn)移瘤是成人最常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤，發(fā)生率約為顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的 １０ 倍。８％——１０％ 的惡性腫瘤患者會(huì)發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。尸檢報(bào)道的結(jié)果甚至比這個(gè)概率更高。隨著診斷和治療技術(shù)的進(jìn)步，很多病人得到了合適的治療，最終并非死于腦轉(zhuǎn)移。
    盡管文獻(xiàn)報(bào)道惡性黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移的概率最高，但是肺癌仍是最常見(jiàn)的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移來(lái)源，約占顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的 ５０％。乳腺癌患者因治療手段的進(jìn)步，患者診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵犯的發(fā)生率越來(lái)越高。８０％ 的腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生在大腦半球，１５％ 發(fā)生在小腦，５％ 發(fā)生在腦干。大腦皮髓質(zhì)交界處分支血管較窄，所以轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于此處。
    ＭＲＩ 檢查顯示腦轉(zhuǎn)移以多發(fā)為主，腦轉(zhuǎn)移瘤的臨床癥狀與體征與其他顱內(nèi)占位性病變相似，主要包括顱內(nèi)壓增高如頭痛、惡心、嘔吐以及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征等。
    治療概述
    １。 外科治療
    隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)的死亡率已經(jīng)從 １９８８——１９９０ 年的 ４。６％ 下降到 １９９７——２０００ 的 ２。３％，手術(shù)切除 ＋ 全腦放療（ＷＢＲＴ）是目前顱內(nèi)單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療之一。但是手術(shù)的效果和醫(yī)院的規(guī)模以及手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)熟練程度相關(guān)。
    Ｐａｔｃｈｅｌ 將 ９５ 例單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者隨機(jī)分為手術(shù)組和手術(shù) ＋ＷＢＲＴ 組。結(jié)果術(shù)后行 ＷＢＲＴ 明顯減少了局部復(fù)發(fā)率（１８％ 比 ７０％，ｐ＜０。００１）及神經(jīng)相關(guān)死亡率 （１４％ 比 ４４％，ｐ＝０。００３），兩組總生存期無(wú)顯著性差異。
    對(duì)于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤來(lái)說(shuō)，外科的作用僅限于獲取病理或者減輕占位效應(yīng)及顱高壓癥狀。然而也有證據(jù)顯示對(duì)一些預(yù)后較好的 １——３ 個(gè)轉(zhuǎn)移瘤患者手術(shù)切除可以延長(zhǎng)生存期。
    ２。 立體定向放射外科（ＳＲＳ）
    和外科手術(shù)相比，ＳＲＳ 微創(chuàng)，無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡，水腫及放射性壞死等晚期并發(fā)癥少見(jiàn)。越來(lái)越多的證據(jù)顯示總的腫瘤體積比轉(zhuǎn)移灶個(gè)數(shù)更能預(yù)測(cè)腦轉(zhuǎn)移瘤患者 ＳＲＳ 治療后的生存期。
    １ 項(xiàng)對(duì) ２０５ 例行 ＳＲＳ 的腦多發(fā)轉(zhuǎn)移（４ 個(gè)或更多）患者的多重回歸分析顯示總體積是最重要的預(yù)后因素，而轉(zhuǎn)移灶個(gè)數(shù)對(duì)預(yù)后無(wú)明顯影響。同一個(gè)研究另外一項(xiàng)分析提示總體積小于 ７ｃｃ 且轉(zhuǎn)移灶小于 ７ 個(gè)的患者亞群預(yù)后更好，這些患者生存期明顯延長(zhǎng)（１３ 個(gè)月比 ６ 個(gè)月，ｐ＜０。０００５）。
    另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究提示腦轉(zhuǎn)移瘤總的治療體積 ＜５ｃｃ 或者 ５——１０ｃｃ 的患者生存期明顯長(zhǎng)于大于 １０ｃｃ 的患者，單發(fā)與多發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者生存期無(wú)明顯差異。
    Ｃｈａｎｇ 等根據(jù)轉(zhuǎn)移灶個(gè)數(shù)將患者分組，發(fā)現(xiàn)各組間生存期及局部控制率都無(wú)明顯差別。然而 １５ 個(gè)病灶以上的患者更容易出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶及遠(yuǎn)處腫瘤進(jìn)展。
    總的來(lái)說(shuō)，總的腫瘤體積較小的多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者適合行 ＳＲＳ。另外，預(yù)后好的病理類型（如乳腺癌）以及原發(fā)腫瘤得到控制的患者不論轉(zhuǎn)移灶的多少更能從 ＳＲＳ 治療中獲益。對(duì)一些放療抗拒的病理類型如惡性黑色素瘤及腎癌，ＳＲＳ 也取得了較好的局部控制。其他 ＳＲＳ 的預(yù)后因素包括年齡、ＰＳ 評(píng)分以及原發(fā)腫瘤控制情況等。
    日本學(xué)者將直徑小于 ３ ｃｍ、病灶數(shù) １——４ 個(gè)的 １３２ 例腦轉(zhuǎn)移瘤患者隨機(jī)分為兩組：ＳＲＳ 組和 ＳＲＳ＋ＷＢＲＴ 組。ＳＲＳ 后行 ＷＢＲＴ 降低了 １ 年局部復(fù)發(fā)率（４７％ 比 ７６％，ｐ＜０。０１），但是并沒(méi)有延長(zhǎng)中位生存期（７。５ 個(gè)月比 ８ 個(gè)月）。
    另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究因 ＳＲＳ＋ＷＢＲＴ 組相比 ＳＲＳ 組出現(xiàn)了嚴(yán)重的認(rèn)知功能下降（５２％ 比 ２４％），入組了 ５８ 例患者而提前終止。數(shù)據(jù)分析提示 ＳＲＳ＋ＷＢＲＴ 組 １ 年無(wú)復(fù)發(fā)生存率高于 ＳＲＳ 組（７３％ 比 ２７％）。
    ＥＯＲＴＣ ２２９５２——２６００１ 研究入組了 ３５９ 例 １——３ 個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤的患者，這些患者先行手術(shù)或者 ＳＲＳ 治療，然后根據(jù)是否行 ＷＢＲＴ 將患者分為兩組，ＷＢＲＴ 組顱內(nèi)復(fù)發(fā)率及神經(jīng)相關(guān)死亡率下降，但是總生存期相似。
    另 １ 項(xiàng) ｍｅｔａ 分析結(jié)果也顯示 ＳＲＳ 后行 ＷＢＲＴ 并不能帶來(lái)總生存的獲益。
    回顧性分析顯示 ＳＲＳ＋ＷＢＲＴ 與手術(shù) ＋ＷＢＲＴ 相比總生存期相似或者更好。ＳＲＳ＋ＷＢＲＴ 組局部控制率也更高，特別是放射敏感腫瘤或者實(shí)體轉(zhuǎn)移瘤。
    １ 項(xiàng)回顧性研究納入了行 ＳＲＳ 治療的 １１９４ 例腦轉(zhuǎn)移患者，發(fā)現(xiàn) ２——４ 個(gè)腦轉(zhuǎn)移灶的患者與 ５——１０ 個(gè)腦轉(zhuǎn)移灶的患者總生存期無(wú)明顯差別。ＳＲＳ 與外科切除 ＋ＷＢＲＴ 的隨機(jī)對(duì)照研究因?yàn)槿虢M太慢而中止，最終對(duì) ６４ 例實(shí)體轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行了分析，單獨(dú) ＳＲＳ 組創(chuàng)傷更小，總生存率及局部控制率相似，但是顱內(nèi)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率更高一些。
    另外，多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示 ＰＳ 評(píng)分高以及原發(fā)腫瘤穩(wěn)定的腦轉(zhuǎn)移瘤患者 ＷＢＲＴ 后復(fù)發(fā)行 ＳＲＳ 仍能取得 ７０％ 以上的局部控制率。
    ３。 全腦放療（ＷＢＲＴ）
    多年來(lái) ＷＢＲＴ 一直是腦轉(zhuǎn)移瘤患者的主要治療方法。即使是現(xiàn)在，ＷＢＲＴ 在腦轉(zhuǎn)移瘤的治療中也起著非常重要的作用。比如外科切除或者 ＳＲＳ 不可行（如多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤）、聯(lián)合 ＳＲＳ 或手術(shù)預(yù)防復(fù)發(fā)以及作為復(fù)發(fā)患者的挽救治療。
    ３ 個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究比較了 ＷＢＲＴ 和外科手術(shù) ＋ＷＢＲＴ 的臨床治療效果。Ｐａｔｃｈｅｌ 報(bào)道了 ４８ 例患者，外科手術(shù)后行 ＷＢＲＴ 延長(zhǎng)了總生存期（４０ 周比 １５ 周，ｐ＜０。０１）和生活自理時(shí)間（３８ 周比 ８ 周，ｐ＜０。０５），降低了局部復(fù)發(fā)率（２０％ 比 ５２％，ｐ＜０。０２）。
    Ｖｅｃｈｔ 和其同事也得出相似的結(jié)論（ｎ ＝ ６１），原發(fā)腫瘤穩(wěn)定的患者兩組間中位生存時(shí)間及生活自理時(shí)間差別最大：中位生存時(shí)間分別是 １２  個(gè)月和 ７ 個(gè)月，生活自理時(shí)間分別是 ９ 個(gè)月和 ４ 個(gè)月。另一個(gè)研究入組了 ８４ 例患者，兩種治療方案的生存期無(wú)明顯差異，可能是因?yàn)槿韽V泛轉(zhuǎn)移和體力狀態(tài)比較差的患者未被排除在入組標(biāo)準(zhǔn)之外，這部分患者行外科切除的預(yù)后較差。
    兩個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估了 ＷＢＲＴ 后行 ＳＲＳ 推量的效果。ＲＴＯＧ９５０８ 研究將 ３３３ 例 １——３ 個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤的患者隨機(jī)分為 ＷＢＲＴ 組和 ＷＢＲＴ＋ＳＲＳ 組。盡管沒(méi)有排除一些不適合 ＳＲＳ 治療的大體積轉(zhuǎn)移瘤患者（３——４ ｃｍ），作者仍然發(fā)現(xiàn)單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者聯(lián)合治療組有顯著的生存獲益（６。５ 個(gè)月和 ４。９ 個(gè)月，ｐ＝０。０４），但是 ２——３ 個(gè)轉(zhuǎn)移瘤患者并沒(méi)有從聯(lián)合治療中獲得生存期的延長(zhǎng)。
    另一個(gè)針對(duì) ２——４ 個(gè)病灶的小樣本臨床研究表明 ＷＢＲＴ 后行 ＳＲＳ 推量盡管延長(zhǎng)了無(wú)局部失敗時(shí)間（３６  個(gè)月比 ４ 個(gè)月，ｐ＝ ０。００５），但是兩組間生存期無(wú)顯著差別。
    Ｍｅｔａ 分析顯示 ＷＢＲＴ 組和 ＷＢＲＴ＋ＳＲＳ 組生存期無(wú)顯著差異，但是 ＷＢＲＴ＋ＳＲＳ 組局部控制及患者的體力狀態(tài)明顯改善。ＷＢＲＴ 后行 ＳＲＳ 推量延長(zhǎng)了單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者的生存期（６。５ 個(gè)月比 ４。９ 個(gè)月，ｐ＝０。０４）。
    總的來(lái)說(shuō)，那些體力狀態(tài)較好的實(shí)體轉(zhuǎn)移瘤患者行外科切除 ＋ＷＢＲＴ 或者 ＳＲＳ 比單純行 ＷＢＲＴ 的預(yù)后更好。但是很多病人不適合行手術(shù)切除，比如腫瘤位于功能區(qū)，全身廣泛轉(zhuǎn)移或者其他原因。全腦放療是這些病人的主要治療措施。
    復(fù)發(fā)患者的治療選擇并沒(méi)有 ＲＣＴ 數(shù)據(jù)支持。但是回顧性病例分析提示 ３１％——７０％ 的患者再程放療后可獲得癥狀的改善。
    ４。 系統(tǒng)治療
    系統(tǒng)治療很少作為腦轉(zhuǎn)移瘤患者的初始治療措施。有文獻(xiàn)報(bào)道替莫唑胺（ＴＭＺ）能增加患者的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間和放療反應(yīng)率，但是隨機(jī)對(duì)照研究已經(jīng)證實(shí)卡鉑或者 ＴＭＺ＋ＷＢＲＴ 并不能改善患者的總生存期?？赡苁且?yàn)槟X轉(zhuǎn)移瘤對(duì)化療不敏感或者之前曾行多次化療，以及化療藥物很難通過(guò)血腦屏障。
    盡管如此，當(dāng)復(fù)發(fā)患者其他治療（手術(shù)、ＳＲＳ、放療）無(wú)計(jì)可施時(shí)化療仍然是不得不考慮的最后治療選擇。藥物選擇取決于原發(fā)腫瘤的病理類型。復(fù)發(fā)患者手術(shù)時(shí)植入卡莫司汀緩釋劑是一個(gè)合理的選擇。
    化療藥物中，ＴＭＺ 對(duì)初治惡性黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移患者有效。ＴＭＺ 聯(lián)合沙力度胺長(zhǎng)療程方案治療腦轉(zhuǎn)移瘤曾進(jìn)行過(guò) ＩＩ 期臨床研究，但是治療毒性大，反應(yīng)率低導(dǎo)致這個(gè)方案不是很合理。
    大劑量甲氨蝶呤方案治療乳腺癌腦轉(zhuǎn)移可以獲得 ５６％ 的疾病控制率。其他藥物如鉑類和依托泊苷、卡培他濱±拉帕替尼對(duì)乳腺癌腦轉(zhuǎn)移也有效。
    Ι／ＩＩ 期臨床研究證實(shí)托泊替康 ＋ＷＢＲＴ 治療 ７５ 腦轉(zhuǎn)移瘤患者取得了 ７２％ 的反應(yīng)率，但是 ＩＩＩ 期臨床研究因?yàn)槿虢M太慢而提前關(guān)閉。
    惡性黑色素瘤治療領(lǐng)域的快速進(jìn)步為轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤的治療提供了有效的系統(tǒng)治療選擇。免疫治療藥物（ｌｉｐｉｌｉｍｕｍａｂ）和 ＢＲＡＦ 抑制劑（ｄａｂｒａｆｅｎｉｂ 和 ｖｅｍｕｒａｆｅｎｉｂ）都對(duì)惡性黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移有效。
    ＮＣＣＮ 推薦
    １。 檢查
    ＣＴ 或者 ＭＲＩ 提示顱內(nèi)單發(fā)或者多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，如果原發(fā)腫瘤不明確，需要進(jìn)行全身檢查，這些檢查措施包括胸部 Ｘ 光片或者 ＣＴ，腹部或者盆腔 ＣＴ 或者其他檢查。
    多發(fā)腦轉(zhuǎn)移或者原發(fā)腫瘤不明確的患者可考慮 ＦＤＧ——ＰＥＴ 檢查。如果其他部位活檢困難，推薦立體定向或者開(kāi)顱活檢明確診斷。原發(fā)腫瘤明確的患者如果對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷有疑問(wèn)推薦立體定向、開(kāi)顱活檢或者 ＳＲＴ 明確診斷。腦轉(zhuǎn)移瘤治療模式較多，ＮＣＣＮ 專家委員會(huì)推薦治療前行多學(xué)科會(huì)診，制定合理治療方案。
    ２。 １——３ 個(gè)轉(zhuǎn)移瘤的治療選擇
    全身腫瘤負(fù)荷較小或者有合適的系統(tǒng)治療方案的腦轉(zhuǎn)移瘤患者強(qiáng)烈推薦積極治療?？墒中g(shù)患者行手術(shù) ＋ＷＢＲＴ（１ 類推薦）或者單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者行 ＳＲＳ＋ＷＢＲＴ（１ 類推薦）。其他治療選擇包括單純行 ＳＲＳ 或者手術(shù)切除后行 ＳＲＳ（２Ｂ 類推薦）。
    外科手術(shù)的目標(biāo)是鏡下全切。選擇開(kāi)顱手術(shù)還是 ＳＲＳ 取決于腫瘤大小和位置。有經(jīng)驗(yàn)的治療團(tuán)隊(duì)、位置深在的小型腦轉(zhuǎn)移瘤 ＳＲＳ 治療往往能取得最佳的治療效果。如果腫瘤無(wú)法切除，可考慮 ＷＢＲＴ 或者 ＳＲＳ。
    顱內(nèi)腫瘤進(jìn)展預(yù)計(jì)生存時(shí)間小于 ３ 月的患者推薦最佳支持治療或者 ＷＢＲＴ。外科手術(shù)也可用來(lái)緩解癥狀。有原發(fā)腫瘤且有治療靶點(diǎn)（如 ＮＳＣＬＣ 患者 ＥＧＦＲ 突變，惡性黑色素瘤患者 ＢＲＡＦ 突變）的無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移瘤患者在放療前嘗試行靶向治療也是合理的選擇。
    患者應(yīng)每 ２——３ 月復(fù)查 ＭＲＩ，１ 年后根據(jù)臨床情況決定。特別是單純行 ＳＲＳ 的患者應(yīng)每 ２ 月密切隨訪 １ 次。影像學(xué)上有時(shí)候復(fù)發(fā)會(huì)被誤診為 ＳＲＳ 的治療效應(yīng)。當(dāng)高度懷疑復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)行活檢。如果確定腫瘤復(fù)發(fā)，下一步治療措施應(yīng)根據(jù)既往治療史、局部及全身腫瘤的情況作出選擇。
    術(shù)后局部復(fù)發(fā)的患者，可有如下治療選擇：手術(shù)；單次或者分割 ＳＲＳ；ＷＢＲＴ；化療。先前接受 ＷＢＲＴ 的復(fù)發(fā)患者不應(yīng)再接受 ＷＢＲＴ，因?yàn)槿菀壮霈F(xiàn)放射性腦壞死。
    先前接受 ＳＲＳ 的患者如果有效時(shí)間持續(xù) ６ 月以上，如果影像學(xué)支持腫瘤復(fù)發(fā)而不是壞死，可考慮再次行 ＳＲＳ。同一部位復(fù)發(fā)再次行 ＳＲＳ 是一個(gè) ２Ｂ 類的推薦。ＳＲＳ 后顱內(nèi)新增轉(zhuǎn)移灶的治療取決于新增轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目，可以考慮全腦放療或者局部 ／ 系統(tǒng)化療。１——３ 個(gè)新增轉(zhuǎn)移灶的患者還可以考慮手術(shù)或者再次行 ＳＲＳ。
    未行 ＷＢＲＴ 的患者是否行 ＷＢＲＴ（３０——４５ Ｇｙ，１。８——３。０ Ｇｙ／ｆ）取決于患者的 ＰＳ 評(píng)分。局部 ／ 系統(tǒng)化療可選擇性的應(yīng)用于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后及 ＳＲＳ 后未控的患者。
    如果患者病情進(jìn)展且體力狀態(tài)很差無(wú)有效治療選擇時(shí)姑息治療或者最佳支持治療是首選。先前未行放療的患者可行 ＷＢＲＴ。ＷＢＲＴ 后的患者也可以考慮再程放療，前提是患者初次放療效果較好。
    ３。 ＞３ 個(gè)轉(zhuǎn)移灶患者的治療選擇
    所有超過(guò) ３ 個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤的患者應(yīng)該將 ＷＢＲＴ 或者 ＳＲＳ 作為初始治療手段。ＷＢＲＴ 的標(biāo)準(zhǔn)方案為 ３０ Ｇｙ／１０ｆ 或者 ３７。５ Ｇｙ／１５ｆ。患者神經(jīng)功能狀態(tài)差短療程放療方案也可以考慮（２０ Ｇｙ／５ｆ）。ＳＲＳ 可用于體力狀態(tài)好且總的腫瘤體積小的患者。如果腫瘤占位效應(yīng)重、出血、腦積水危及生命可考慮行姑息手術(shù)。
    ＷＢＲＴ 或者 ＳＲＳ 后 １ 年內(nèi)患者應(yīng)每 ３ 個(gè)月行 ＭＲＩ 增強(qiáng)掃描。如果發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，治療方案選擇取決于患者全身腫瘤是否穩(wěn)定以及是否有有效的全身治療措施。全身腫瘤進(jìn)展的患者可考慮姑息治療、最佳支持治療或者放療。全身腫瘤穩(wěn)定的患者可考慮行手術(shù)、放療或者化療。