抑郁癥存在多種多樣的臨床表現(xiàn)形式。僅就精神癥狀層面而言，焦慮性抑郁、軀體癥狀突出的抑郁（尤其以睡眠障礙、各種疼痛等癥狀為主要表現(xiàn)）、精神病性抑郁、憂郁性抑郁等，都是常見的臨床類型，需要針對性地選擇急性期初選治療，并優(yōu)化處理。
 

焦慮性抑郁癥急性期治療（depressionco-occurringanxietydisorders）

    抑郁癥通常共患焦慮障礙，2005年進(jìn)行的1項流行病學(xué)調(diào)查顯示，約62%的抑郁癥患者共患廣泛性焦慮，共患社交焦慮、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、驚恐障礙和強迫性障礙者也分別達(dá)到52%、50%、48%與42%。

    由此可見，若不能及時消除焦慮癥狀、控制焦慮障礙，就不可能真正提高對抑郁癥的療效。因此，共患焦慮的抑郁癥患者的首選治療需要同時兼顧抑郁癥狀與焦慮癥狀，若使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）為首要治療藥物，常可能導(dǎo)致治療初期惡化焦慮癥狀，需要注意從低劑量開始滴定或必須合并使用苯二氮革類藥等問題。

    抑郁癥的序貫治療研究（STAR*D）顯示，使用SSRIs治療焦慮性抑郁癥，不僅其臨床治愈率僅25%左右，遠(yuǎn)低于對不伴焦慮的抑郁癥的治療效果；而且達(dá)到臨床治愈的時間明顯滯后。因而，通常建議使用那些可以同時增強去甲腎上腺素、5-羥色胺活性和（或）作用的抗抑郁藥，如去甲腎上腺素能與特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSA，如米氮平）或5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs，如文拉法辛、度洛西汀），雙管齊下，以迅速、全面消除抑郁癥狀與焦慮癥狀，提高總體治療效果。此外，抗抑郁藥聯(lián)合認(rèn)知行為治療也可能是焦慮性抑郁癥的有效治療之一。

軀體癥狀突出抑郁癥急性期治療（depressionwithphysicalsymptoms）

    研究顯示，約1/2~2/3的抑郁癥患者存在突出的軀體癥狀，如疼痛、睡眠障礙、疲勞等。應(yīng)用SSRIs治療這些軀體癥狀突出的抑郁癥患者，其臨床治愈率為31%，明顯低于無軀體癥狀的抑郁癥患者（43%）。鑒于此，美國精神病學(xué)學(xué)會于2010年指出，對于偏頭痛和緊張性頭痛的抑郁或者非抑郁患者，三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）較SSRIs具有更好的療效，但SNRIs同樣被證實具有良好的療效；而鑒于SNRIs具有更好的耐受性，建議共病抑郁癥和神經(jīng)痛性癥狀的患者優(yōu)選SNRIs治療。當(dāng)然，這樣的策略也包括那些藥理作用上首先激發(fā)去甲腎上腺素能活性的其他抗抑郁藥，如米氮平。

精神病性抑郁癥急性期治療（depressionwithpsychoticfeatures）

    抑郁癥常存在與抑郁心境一致或不一致的幻覺/妄想。這些精神病性癥狀不但會影響到對于抑郁癥的識別與診斷，在治療精神病性抑郁癥時，如果不重視處理，甚至忽略精神病性癥狀，將導(dǎo)致療效不佳、預(yù)后不良。

    臨床研究顯示，改良電抽搐治療（MECT）是治療此類抑郁癥的首要選擇，對嚴(yán)重抑郁癥、存在明顯精神病性癥狀的抑郁癥均具有良好療效。而抗抑郁藥、抗精神病藥聯(lián)合使用治療精神病性抑郁癥的效果優(yōu)于單一抗抑郁藥。迄今，少有研究比較單獨使用抗抑郁藥或抗精神病藥治療精神病性抑郁癥的療效優(yōu)劣。但一些探索性研究顯示，將鋰鹽添加于抗抑郁藥和（或）抗精神病藥聯(lián)合方案，是治療難治性精神病性抑郁癥的有效策略。

憂郁性抑郁癥急性期治療（depressionwithmelancholicfeatures）

    憂郁性抑郁癥以興趣或樂趣喪失、對愉悅的事物也缺乏應(yīng)有的反應(yīng)，動力缺乏、幾乎不參加任何活動為主要表現(xiàn)，或存在晨重夜輕、早醒、食欲減退、體質(zhì)量減輕等特征癥狀。憂郁性抑郁癥患者的自殺風(fēng)險更大，復(fù)發(fā)風(fēng)險更高，因而需要重視并積極處理。

    MECT以及抗抑郁藥都是有效治療措施，但心理治療顯然并非上佳選擇（尤其是那些以動力和興趣缺乏為特征的患者）。具有多遞質(zhì)作用的抗抑郁藥（SNRIs、NaSSA、TCAs）的治療作用優(yōu)于SSRIs。

    仔細(xì)思量，抑郁癥并不“純粹”。臨床上存在更多類型、具有不同特征的抑郁癥患者。如伴精神活性物質(zhì)過度使用、不同人格特征、季節(jié)性發(fā)作、惡劣心境突出、不典型癥狀、進(jìn)食障礙等。臨床醫(yī)師必須意識到，每一個體都有相對獨立的身心“體系”，抑郁癥又有著很不一致的臨床特征，因此，對罹患個體客觀分析、認(rèn)真甄別、針對性處理、個體化治療，是取得滿意療效，讓患者早日恢復(fù)社會功能，重獲幸福的不二法門。