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胰腺癌的外科治療:R0切除

2013-08-12 14:43 閱讀:2329 來源:MedSci 作者:網(wǎng)* 責任編輯:網(wǎng)絡(luò)
[導讀] 胰腺癌發(fā)病率近年呈上升趨勢,在西方工業(yè)國家癌癥死亡率中其居第5位,由于早期診斷困難。手術(shù)切除率低,加之腫瘤本身的生物學特性,預(yù)后極差。

    胰腺癌發(fā)病率近年呈上升趨勢,在西方工業(yè)國家癌癥死亡率中其居第5位,由于早期診斷困難。手術(shù)切除率低,加之腫瘤本身的生物學特性,預(yù)后極差。

    胰腺癌好發(fā)于胰頭部,胰十二指腸切除術(shù)(W hipple手術(shù))是唯一有確切療效的治療方式。近20年隨著外科技術(shù)的提高及麻醉、監(jiān)護等相關(guān)學科的發(fā)展,胰腺癌手術(shù)死亡率及合并癥的發(fā)生率顯著下降,一些大的醫(yī)療中心報告手術(shù)死亡率低于5%,但5年生存率仍徘徊于5%~25%.由于胰頭癌病人術(shù)后多死于局部復(fù)發(fā)或遠位轉(zhuǎn)移,因而在嘗試擴大切除范圍以達到R0切除(無腫瘤細胞殘存)和降低復(fù)發(fā)率,國內(nèi)外已有較多經(jīng)驗總結(jié),但結(jié)論多有相悖之處。

    R(resection)表示切除,R0為切除后顯微鏡下無殘留,R1為顯微鏡下有殘留,R2為肉眼可見有腫瘤殘留。手術(shù)切除越徹底,患者越有可能長期存活。

    切除標本的標準化檢測:R0?R1?

    由于非標準化的傳統(tǒng)經(jīng)驗,文獻報告R1切除率范圍差異較大,為16~85%,一般文獻為30~40%,但局部復(fù)發(fā)率高達67~85%.低R1率文獻與高R1率文獻在術(shù)后生存方面無顯著差異。R0切除與R1術(shù)后生存率無顯著差異。

    外科手術(shù)的目的:

    1. 早期診斷仍是制約之瓶頸

    2. 手術(shù)切除率與安全性顯著提高

    3. 外科技術(shù)層面日臻極致,難有突破--對預(yù)后的改善有限

    4. 術(shù)后輔助治療方案的諸多嘗試

    5. 晚期生存尚無顯著改善

    6. 基于生物靶向治療的綜合治療仍是熱點

    R0切除,由于術(shù)前及術(shù)中的不確定因素,可能以R1甚或R2結(jié)束手術(shù);但如術(shù)前即明確不能做到R0或R1切除,則應(yīng)放棄切除手術(shù)的計劃,更不能那個以姑息性切除為手術(shù)的目的。

    R0切緣如何判斷


    腫瘤的分子生物學行為決定預(yù)后,胰腺癌的分子生物學行為較惡劣,預(yù)后也較差。術(shù)后一個月就可能發(fā)現(xiàn)有多發(fā)轉(zhuǎn)移,究之原因就是手術(shù)中可能已經(jīng)存在轉(zhuǎn)移灶,只是很微小,肉眼無法發(fā)現(xiàn)。

    胰腺癌具有嗜神經(jīng)性,容易侵蝕腸系膜上動脈神經(jīng),即使切除血管也很難完全清除腫瘤,這就導致術(shù)后容易復(fù)發(fā)。做到R0的比例較小,遠期生存普遍較低。

    作為醫(yī)生,術(shù)前影像學評估至關(guān)重要,在評估的基礎(chǔ)上決定治療方案。能手術(shù)的外科第一,一部分病人還要借助新輔助治療。

    用R1 R0評估胰腺癌手術(shù)結(jié)局是否準確?

    手術(shù)治療效果的評價越來越理性。因為過于保守,局限性腸系膜上靜脈浸潤,無法做到根治,手術(shù)后腫瘤很快發(fā)生轉(zhuǎn)移。而過于激進,肉眼都做不到切除,很難讓患者獲益。因此要非常注重術(shù)前評估,評價腫瘤切除的效果,用國際標準R0R1R2來判斷手術(shù)的效果。
 


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