后頸嚴(yán)重疼痛，是怎么回事？實例解析后頸椎疼痛診治全程
2018-11-12 09:07
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來源：愛愛醫(yī)
作者：趙樹良
責(zé)任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 頸椎后縱韌帶骨化癥是指因頸椎的后縱韌帶發(fā)生骨化，從而壓迫脊髓和神經(jīng)根，產(chǎn)生肢體的感覺和運動障礙及內(nèi)臟植物神經(jīng)功能紊亂的疾患。
后縱韌帶位于椎管內(nèi)，緊貼椎體的后面自第二頸椎延伸骶骨。韌帶上寬下窄，在胸椎比頸、腰椎為厚。在椎間盤平面以及椎體的上下緣，韌帶同骨緊密接觸，在椎體的中間部分，韌帶同骨之間有椎體基底靜脈叢所分隔。后縱韌帶比前縱韌帶致密、牢固，通常分為深、淺兩層，淺層連續(xù)分布3個或4個椎節(jié)，深層僅處于相鄰兩椎體之間。
診斷要點
根據(jù)神經(jīng)學(xué)檢查，結(jié)合CT、MR等影像學(xué)所見，?？勺鞒雒鞔_診斷。
但有兩個問題需要明確：
后縱韌帶骨化并不一定有臨床癥狀出現(xiàn)，許多X線普查發(fā)現(xiàn)的后縱韌帶骨化十分嚴(yán)重，但其本人還可以正常生活而無明顯的癥狀。同樣，在某些廣泛的頸椎后縱韌帶骨化灶中，并不是每個平面都產(chǎn)生壓迫癥狀的，必要時可采用神經(jīng)肌電圖來確定受累及的神經(jīng)范圍及平面。
除了后縱韌帶骨化之外，骨化灶還可以發(fā)生在黃韌帶，這兩組韌帶的同時骨化就會嚴(yán)重影響椎管的大小，產(chǎn)生明顯的脊髓壓迫癥，若同時累及到胸、腰椎，則病情將更為復(fù)雜多變。
病理變化
后縱韌帶骨化在沿著縱軸方向生長的同時，在水平方向也同時擴大，形成椎管內(nèi)的占位性病變，使椎管容積變小、椎管狹窄，造成脊髓、神經(jīng)根受壓，脊髓被擠壓呈月牙形狀，并被推向椎管后壁，骨化塊的后壁呈波浪狀改變。
骨化塊主要由板層骨構(gòu)成，由椎體后緣至板層骨之間依次為纖維組織、纖維軟骨、鈣化軟骨。骨化灶與硬脊膜粘連，隨著壓迫程度的增加，硬脊膜變薄甚至消失，有時硬脊膜也發(fā)生骨化。
由于骨化塊不斷增大，脊髓受壓發(fā)生嚴(yán)重變形，神經(jīng)組織充血水腫，脊髓前角細(xì)胞數(shù)量減少，形態(tài)縮小。脊髓臼質(zhì)有廣泛的脫髓鞘變。
臨床表現(xiàn)
頸椎后縱韌帶骨化患者的臨床表現(xiàn)與鄰椎管狹窄癥、頸椎病臨床表現(xiàn)十分相似，既可有脊髓壓迫癥狀，也可有神經(jīng)根受壓癥狀。
患者感覺頸部疼痛或不適，逐漸出現(xiàn)四肢的感覺、運動功能障礙和膀胱、直腸功能障礙，并進(jìn)行性加重。查體發(fā)生肢體及軀干感覺障礙，深反射亢進(jìn)，多伴有上肢及下肢病理反向。
絕大多數(shù)患者起病時無明顯誘因，緩慢發(fā)病，但有近1/5的患者，因程度不同的外傷、行走時跌倒或乘車時頭頸突然后仰等突發(fā)起病，或使原有癥狀加劇甚至造成癱瘓等。
病例報告
基本資料：
姓名：常XX。性別：男。年齡：52歲。職業(yè)：公交車司機?；橐觯阂鸦?。初診日期：2015年04月16日
主訴：后頸嚴(yán)重疼痛一年加重一月。
現(xiàn)病史：病人自訴本身患有頸部疼痛已1年，但病人回憶無受傷史，偶從藥房買止疼片服用便可緩解。數(shù)周前疼痛加劇，止痛劑服用無效，安排在本院神經(jīng)外科接受進(jìn)一步檢查及治療。經(jīng)MRI檢查后確診C3-6頸椎間盤突出伴發(fā)神經(jīng)根壓迫。4/12會診時疼痛仍明顯，主訴當(dāng)扶他林軟膏外用時疼痛會短暫緩解，其余時間頸部仍覺疼痛。神經(jīng)外科認(rèn)為病況無須手術(shù)治療，故病人要求中醫(yī)會診治療。
個人史：無食物或藥物過敏史、無抽煙，偶有飲酒。
過去病史：高血壓已5-6年：口服硝苯地平緩釋片控制。糖尿病已1年：格列齊特緩釋片、二級雙胍口服控制。痛風(fēng)病史無服藥控制。
手術(shù)史：10年前扁桃腺嚴(yán)重發(fā)炎，扁桃腺切除。8年前車禍左大腿股骨骨折，手術(shù)內(nèi)固定。
家族病史：無相關(guān)家族病史
?？企w格檢查：肌力肌張力張力：正常；步態(tài)步伐正常。感覺無缺失，但雙側(cè)上臂不時會感覺覺麻木，尤其手指麻甚。
望診：神色略痛苦，頸部轉(zhuǎn)動不利。舌質(zhì)淡紅，苔薄白。
問診：語音正常，無特殊氣味。
問診：后頸部脹痛，約是沿天柱至大杼膀胱經(jīng)處痛，痛則痛甚；雙側(cè)上臂會麻，尤其覺手指麻甚。眼睛有分泌物，視力略模糊?？诟刹豢?，咽中有痰梗，痰色白質(zhì)黏，難咳出。無暈眩欲嘔之癥。無下背部及腰部疼痛，雙腳不麻。無胸悶心悸。納可，二便可。無胃部不適現(xiàn)象。睡眠可，約5-7小時。
切診：后頸部僵硬，肌肉緊繃，壓痛明顯。徒手操作時頸部上下及左右轉(zhuǎn)角度皆受限。無膚熱感。右脈弦，左脈滑。
中醫(yī)診斷：太陽經(jīng)風(fēng)寒阻絡(luò)、經(jīng)脈痹阻
治則：袪風(fēng)舒筋、活血通絡(luò)。
處方：針灸：后溪、風(fēng)池、天柱、夾脊、委中、陽陵泉、絕骨、束骨。
葛根湯粉7.0g、防風(fēng)1.5g、桑枝1.5g、丹參1.5g、雞血藤1.5g、巴戟天1.5g、川牛膝1.5g，每日三次連續(xù)三天。
追蹤診療紀(jì)錄：
結(jié)合中西藥服藥后后頭頸痛改善許多，給予藥物及針灸理療半月后，病人基本康復(fù)計劃繼續(xù)工作。
理法方藥分析
本癥應(yīng)屬一種緩慢進(jìn)展的退化性疾患，類似論述散見于「痹癥」、「頭痛」、「項強」「頸筋急」、「頸肩痛」等癥中。
本癥病患并無明顯外傷史，其職業(yè)為司機，故推測其病因應(yīng)為工作日久，筋骨勞損，導(dǎo)致肝腎不足、氣血失調(diào)，復(fù)因外邪侵襲，氣血運行不暢，阻滯于經(jīng)絡(luò)、筋骨、肌膚，引起頸項筋骨肌肉關(guān)節(jié)僵硬疼痛。頸項為腦髓之門戶，經(jīng)絡(luò)分布眾多，故影響不單是局部，亦常影響手足，甚至臟腑功能。在癥狀發(fā)作期應(yīng)重在袪邪為主，當(dāng)以宣痹通絡(luò)，活血化瘀，解痙止痛為主；癥狀消除后，則重在培元固本，補益肝腎以防止復(fù)發(fā)。
針灸取穴以陽經(jīng)為主，尤重視經(jīng)絡(luò)循行經(jīng)過后頸部之膀胱經(jīng)及膽經(jīng)。處方中后溪通于督脈，為治頭項強硬要穴?！鹅`樞雜病篇》：“項強不能俯仰者，取足太陽”，故可用后溪配膀胱經(jīng)之束骨治療項強，轉(zhuǎn)動俯仰不利之癥。再加強局部取穴風(fēng)池、天柱、夾脊以袪風(fēng)解表、通經(jīng)活絡(luò)、舒緩肌肉之緊張。委中、陽陵泉舒筋通絡(luò)。絕骨為八會穴中的「髓會」，配后溪、天柱對各種頸椎病皆有效。
葛根湯原治風(fēng)寒表實，邪客太陽經(jīng)的項背強幾幾癥，功能袪風(fēng)散寒、舒筋活絡(luò)、緩急止痛，加活血之丹參有治風(fēng)先治血之意，再加防風(fēng)增強袪風(fēng)作用，雞血藤補血行血、通經(jīng)絡(luò)、強筋骨，桑枝袪風(fēng)除濕、利關(guān)節(jié)，川牛膝袪風(fēng)治痹、散瘀血，巴戟天溫補腎陽兼能袪風(fēng)寒濕痹。
本癥治療重點是使頸椎關(guān)節(jié)周圍充血水腫消退，緩解頸部肌肉緊張，改善腦部供血，臨床上確實達(dá)到預(yù)期之效果。
診斷要點
根據(jù)神經(jīng)學(xué)檢查，結(jié)合CT、MR等影像學(xué)所見，?？勺鞒雒鞔_診斷。
但有兩個問題需要明確：
后縱韌帶骨化并不一定有臨床癥狀出現(xiàn)，許多X線普查發(fā)現(xiàn)的后縱韌帶骨化十分嚴(yán)重，但其本人還可以正常生活而無明顯的癥狀。同樣，在某些廣泛的頸椎后縱韌帶骨化灶中，并不是每個平面都產(chǎn)生壓迫癥狀的，必要時可采用神經(jīng)肌電圖來確定受累及的神經(jīng)范圍及平面。
除了后縱韌帶骨化之外，骨化灶還可以發(fā)生在黃韌帶，這兩組韌帶的同時骨化就會嚴(yán)重影響椎管的大小，產(chǎn)生明顯的脊髓壓迫癥，若同時累及到胸、腰椎，則病情將更為復(fù)雜多變。
病理變化
后縱韌帶骨化在沿著縱軸方向生長的同時，在水平方向也同時擴大，形成椎管內(nèi)的占位性病變，使椎管容積變小、椎管狹窄，造成脊髓、神經(jīng)根受壓，脊髓被擠壓呈月牙形狀，并被推向椎管后壁，骨化塊的后壁呈波浪狀改變。
骨化塊主要由板層骨構(gòu)成，由椎體后緣至板層骨之間依次為纖維組織、纖維軟骨、鈣化軟骨。骨化灶與硬脊膜粘連，隨著壓迫程度的增加，硬脊膜變薄甚至消失，有時硬脊膜也發(fā)生骨化。
由于骨化塊不斷增大，脊髓受壓發(fā)生嚴(yán)重變形，神經(jīng)組織充血水腫，脊髓前角細(xì)胞數(shù)量減少，形態(tài)縮小。脊髓臼質(zhì)有廣泛的脫髓鞘變。
臨床表現(xiàn)
頸椎后縱韌帶骨化患者的臨床表現(xiàn)與鄰椎管狹窄癥、頸椎病臨床表現(xiàn)十分相似，既可有脊髓壓迫癥狀，也可有神經(jīng)根受壓癥狀。
患者感覺頸部疼痛或不適，逐漸出現(xiàn)四肢的感覺、運動功能障礙和膀胱、直腸功能障礙，并進(jìn)行性加重。查體發(fā)生肢體及軀干感覺障礙，深反射亢進(jìn)，多伴有上肢及下肢病理反向。
絕大多數(shù)患者起病時無明顯誘因，緩慢發(fā)病，但有近1/5的患者，因程度不同的外傷、行走時跌倒或乘車時頭頸突然后仰等突發(fā)起病，或使原有癥狀加劇甚至造成癱瘓等。
病例報告
基本資料：
姓名：常XX。性別：男。年齡：52歲。職業(yè)：公交車司機?；橐觯阂鸦?。初診日期：2015年04月16日
主訴：后頸嚴(yán)重疼痛一年加重一月。
現(xiàn)病史：病人自訴本身患有頸部疼痛已1年，但病人回憶無受傷史，偶從藥房買止疼片服用便可緩解。數(shù)周前疼痛加劇，止痛劑服用無效，安排在本院神經(jīng)外科接受進(jìn)一步檢查及治療。經(jīng)MRI檢查后確診C3-6頸椎間盤突出伴發(fā)神經(jīng)根壓迫。4/12會診時疼痛仍明顯，主訴當(dāng)扶他林軟膏外用時疼痛會短暫緩解，其余時間頸部仍覺疼痛。神經(jīng)外科認(rèn)為病況無須手術(shù)治療，故病人要求中醫(yī)會診治療。
個人史：無食物或藥物過敏史、無抽煙，偶有飲酒。
過去病史：高血壓已5-6年：口服硝苯地平緩釋片控制。糖尿病已1年：格列齊特緩釋片、二級雙胍口服控制。痛風(fēng)病史無服藥控制。
手術(shù)史：10年前扁桃腺嚴(yán)重發(fā)炎，扁桃腺切除。8年前車禍左大腿股骨骨折，手術(shù)內(nèi)固定。
家族病史：無相關(guān)家族病史
?？企w格檢查：肌力肌張力張力：正常；步態(tài)步伐正常。感覺無缺失，但雙側(cè)上臂不時會感覺覺麻木，尤其手指麻甚。
望診：神色略痛苦，頸部轉(zhuǎn)動不利。舌質(zhì)淡紅，苔薄白。
問診：語音正常，無特殊氣味。
問診：后頸部脹痛，約是沿天柱至大杼膀胱經(jīng)處痛，痛則痛甚；雙側(cè)上臂會麻，尤其覺手指麻甚。眼睛有分泌物，視力略模糊?？诟刹豢?，咽中有痰梗，痰色白質(zhì)黏，難咳出。無暈眩欲嘔之癥。無下背部及腰部疼痛，雙腳不麻。無胸悶心悸。納可，二便可。無胃部不適現(xiàn)象。睡眠可，約5-7小時。
切診：后頸部僵硬，肌肉緊繃，壓痛明顯。徒手操作時頸部上下及左右轉(zhuǎn)角度皆受限。無膚熱感。右脈弦，左脈滑。
中醫(yī)診斷：太陽經(jīng)風(fēng)寒阻絡(luò)、經(jīng)脈痹阻
治則：袪風(fēng)舒筋、活血通絡(luò)。
處方：針灸：后溪、風(fēng)池、天柱、夾脊、委中、陽陵泉、絕骨、束骨。
葛根湯粉7.0g、防風(fēng)1.5g、桑枝1.5g、丹參1.5g、雞血藤1.5g、巴戟天1.5g、川牛膝1.5g，每日三次連續(xù)三天。
追蹤診療紀(jì)錄：
結(jié)合中西藥服藥后后頭頸痛改善許多，給予藥物及針灸理療半月后，病人基本康復(fù)計劃繼續(xù)工作。
理法方藥分析
本癥應(yīng)屬一種緩慢進(jìn)展的退化性疾患，類似論述散見于「痹癥」、「頭痛」、「項強」「頸筋急」、「頸肩痛」等癥中。
本癥病患并無明顯外傷史，其職業(yè)為司機，故推測其病因應(yīng)為工作日久，筋骨勞損，導(dǎo)致肝腎不足、氣血失調(diào)，復(fù)因外邪侵襲，氣血運行不暢，阻滯于經(jīng)絡(luò)、筋骨、肌膚，引起頸項筋骨肌肉關(guān)節(jié)僵硬疼痛。頸項為腦髓之門戶，經(jīng)絡(luò)分布眾多，故影響不單是局部，亦常影響手足，甚至臟腑功能。在癥狀發(fā)作期應(yīng)重在袪邪為主，當(dāng)以宣痹通絡(luò)，活血化瘀，解痙止痛為主；癥狀消除后，則重在培元固本，補益肝腎以防止復(fù)發(fā)。
針灸取穴以陽經(jīng)為主，尤重視經(jīng)絡(luò)循行經(jīng)過后頸部之膀胱經(jīng)及膽經(jīng)。處方中后溪通于督脈，為治頭項強硬要穴?！鹅`樞雜病篇》：“項強不能俯仰者，取足太陽”，故可用后溪配膀胱經(jīng)之束骨治療項強，轉(zhuǎn)動俯仰不利之癥。再加強局部取穴風(fēng)池、天柱、夾脊以袪風(fēng)解表、通經(jīng)活絡(luò)、舒緩肌肉之緊張。委中、陽陵泉舒筋通絡(luò)。絕骨為八會穴中的「髓會」，配后溪、天柱對各種頸椎病皆有效。
葛根湯原治風(fēng)寒表實，邪客太陽經(jīng)的項背強幾幾癥，功能袪風(fēng)散寒、舒筋活絡(luò)、緩急止痛，加活血之丹參有治風(fēng)先治血之意，再加防風(fēng)增強袪風(fēng)作用，雞血藤補血行血、通經(jīng)絡(luò)、強筋骨，桑枝袪風(fēng)除濕、利關(guān)節(jié)，川牛膝袪風(fēng)治痹、散瘀血，巴戟天溫補腎陽兼能袪風(fēng)寒濕痹。
本癥治療重點是使頸椎關(guān)節(jié)周圍充血水腫消退，緩解頸部肌肉緊張，改善腦部供血，臨床上確實達(dá)到預(yù)期之效果。
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