一、大腦凸面腦膜瘤臨床路徑標準住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為大腦凸面腦膜瘤（ICD-10：D32.0）。

    行開顱大腦凸面腦膜瘤切除術（ICD-9-CM-3:01.51）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經(jīng)外科學》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。

    1.臨床表現(xiàn)：
    （1）病史：病程一般較長，許多患者主要表現(xiàn)為不同程度的頭痛、精神障礙，部分患者因頭外傷或其他原因，經(jīng)頭顱CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)
    （2）顱高壓癥狀：癥狀可很輕微，如眼底視盤水腫，但頭痛不劇烈。當失代償時，病情可迅速惡化
    （3）局灶性癥狀：根據(jù)腫瘤生長部位及臨近結構的不同，可出現(xiàn)不同的神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)，如：位于額葉或頂葉的腦膜瘤易產生刺激癥狀，引起癲癇發(fā)作，以局限運動性發(fā)作常見，表現(xiàn)為面部和手腳抽搐，部分患者可表現(xiàn)為Jackson癲癇，感覺性發(fā)作少見。有的患者僅表現(xiàn)為眼前閃光，需仔細詢問病史方可發(fā)現(xiàn)
    （4）局部神經(jīng)功能缺失：以肢體運動、感覺障礙多見，腫瘤位于顳區(qū)或后區(qū)時因視路受壓出現(xiàn)視野改變，優(yōu)勢半球的腫瘤還可導致語言障礙。

    2.輔助檢查：

    （1）頭顱CT：病變密度均勻，可被明顯強化，腫瘤基底寬，附著于硬腦膜上，可伴有鈣化，另可見局部顱骨骨質改變。

    （2）頭顱MRI：一般表現(xiàn)為等或稍長T1、T2信號影，注射造影劑后60%-70%的大腦凸面腦膜瘤，其基底部硬腦膜會出現(xiàn)條形增強帶——“腦膜尾征”，為其較特異的影像特點。

    （3）根據(jù)患者情況，可選擇行以下檢查：
        ①腦電圖檢查：目前主要用于癲癇患者術前、術后評估
        ②DSA：可了解腫瘤的血運情況和供血動脈的來源，以及靜脈引流情況
        ③行2D-TOF和3D-CE-MRV檢查，了解顱內靜脈系統(tǒng)情況。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經(jīng)外科學》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。

    1.臨床診斷為大腦凸面腦膜瘤，有顱內壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手術治療，手術方法為開顱幕上凸面腦膜瘤切除術，必要時術中行腦電監(jiān)測。
    2.患者一般情況好，無高血壓、糖尿病、冠心病、凝血功能障礙等嚴重器質性病變，能夠耐受全麻手術。
    3.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。

    （四）標準住院日為≤14天。

    （五）進入路徑標準。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：D32.0大腦凸面腦膜瘤疾病編碼。
    2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

    （六）術前準備（術前評估）≤3天。

    1.必需的檢查項目：
    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；
    （2）凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
    （3）心電圖、胸部X線平片；
    （4）頭顱CT，包含病變區(qū)域骨窗像薄層掃描；
    （5）頭顱MRI；
    （6）電生理功能檢查；
    （7）認知功能評定。

    2.根據(jù)腫瘤部位和臨床表現(xiàn)行針對性檢查：如視力視野檢查等檢查，建議行DSA、CE-MRV,功能區(qū)DTI檢查，明確腫瘤與顱內血管關系。

    3.根據(jù)患者病情或年齡＞65歲，行心、肺功能檢查。

    （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

    1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
    2.預防性用抗菌藥物，時間為術前30分鐘。

    （八）手術日為入院第4天。

    1.麻醉方式：全身麻醉。
    2.手術方式：開顱大腦凸面腦膜瘤切除術；根據(jù)患者病情，術中可選用手術相關設備包括：神經(jīng)導航系統(tǒng)、神經(jīng)電生理監(jiān)測、超聲吸引器系統(tǒng)等。
    3.手術置入物：顱骨、硬腦膜修復材料，顱骨固定材料，止血材料、引流管系統(tǒng)。
    4.術中用藥：激素、脫水藥、抗菌藥物。
    5.輸血：根據(jù)手術失血情況決定。

    （九）術后住院恢復≤10天。

    1.必須復查的檢查項目：頭顱CT、MRI掃描，血常規(guī)、肝腎功能、血電解質。
    2.根據(jù)患者病情，可選擇檢查：視力視野、腦電圖、腦皮層/腦干誘發(fā)電位、心肺功能檢查、神經(jīng)電生理檢查、認知功能評定。
    3.術后用藥：抗癲癇藥物、脫水藥、激素。

    （十）出院標準。

    1.患者病情穩(wěn)定，體溫正常，手術切口愈合良好；生命體征平穩(wěn)。
    2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

    （十一）變異及原因分析。

    1.術中或術后繼發(fā)手術部位或其他部位顱內血腫、腦水腫等并發(fā)癥，嚴重者需要二次手術，導致住院時間延長、費用增加。
    2.術后繼發(fā)腦脊液漏、切口感染或延期愈合，顱內感染和神經(jīng)血管損傷，導致住院時間延長、費用增加。
    3.術后伴發(fā)其他內、外科疾病需進一步診治，導致住院時間延長。

    二、大腦凸面腦膜瘤臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為大腦凸面腦膜瘤（ICD-10：D32.0）

    行大腦凸面腦膜瘤切除術（ICD-9-CM-3:01.51）

    患者姓名：             性別：      年齡：      門診號：          住院號：

    住院日期：     年  月  日    出院日期：       年  月   日    標準住院日：≤14天

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