一、大腦半球膠質瘤臨床路徑標準住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為大腦半球膠質瘤（ICD-10 :C71/D43.0-D43.2）

    行幕上開顱大腦半球膠質瘤切除術（ICD -9-CM-3:01.52-01.59）。

    （二）診斷依據。

    根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術操作規(guī)范-神經外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。

    1.臨床表現：依病變所在部位及性質不同而表現各異；腫瘤體積增大或周圍水腫引起慢性顱壓增高表現，主要為頭痛、惡心、嘔吐等；腫瘤位于大腦半球，位于功能區(qū)或其附近，可早期出現神經系統(tǒng)定位體征：
    （1）精神癥狀：主要表現有人格改變和記憶力減退，如反應遲鈍、生活懶散、近記憶力減退、判斷能力差；亦可有脾氣暴躁、易激動或欣快等；
    （2）癲癇發(fā)作：包括全身性及局限性發(fā)作。發(fā)作多由一側肢體開始的抽搐，部分患者表現為發(fā)作性感覺異常；
    （3）錐體束損傷：腫瘤對側半身或單一肢體力弱漸癱瘓。病初為一側腹壁反射減弱或消失。繼而病變對側腱反射亢進、肌張力增加和病理反射陽性；
    （4）感覺異常：主要表現為皮質覺障礙，如腫瘤對側肢體的關節(jié)位置覺、兩點辨別覺、圖形覺、實體感覺等障礙；
    （5）失語和視野改變：如腫瘤位于優(yōu)勢半球額下回后部和顳枕葉深部，可出現相應表現。

    2.輔助檢查：主要依據CT、MRI，多數低級別膠質瘤的CT、MRI檢查顯示病灶不增強，CT掃描通常表現為低密度，MRI的T1加權像為低信號；一些惡性膠質瘤表現為可被強化，T2加權像為高信號且范圍超過腫瘤的邊界；膠質母細胞瘤環(huán)形增強，中央為壞死區(qū)域。

    為進一步術前評估，根據患者病情可行磁共振波譜（MRS）、功能磁共振（fMRI）、正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET）、彌散張量成像（DTI）、彌散成像（DWI）、腦磁圖（MEG）、腦電圖、電生理等檢查。

    （三）選擇治療方案的依據。

    根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術操作規(guī)范-神經外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。

    1.臨床診斷為大腦半球膠質瘤，有顱內壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手術治療，手術方法為幕上開顱腫瘤切除術。

    2.低級別（I-II級）大腦半球膠質瘤，下列情況應當考慮手術治療：
    （1）臨床和影像學資料不能獲得確切診斷的患者，建議行手術活檢或部分切除以確立診斷；
    （2）腫瘤巨大或占位效應明顯，有導致腦疝的可能；
    （3）治療難治性癲癇；
    （4）為推遲輔助性治療及其對兒童的副作用（尤其是年齡小于5歲的患兒）；
    （5）對于大多數浸潤生長的大腦半球膠質瘤外科手術無法治愈，這些腫瘤中多數不能完全切除，在條件允許的情況下盡量切除腫瘤可改善預后。

    3.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。

    （四）標準住院日為≤14天。

    （五）進入路徑標準。

    1第一診斷必須符合（ICD10 :C71/D43.0-D43.2）大腦半球膠質瘤疾病編碼。
    2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

    （六）術前準備3天。

    1.必需的檢查項目：
    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；
    （2）凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
    （3）心電圖、胸部X線平片；
    （4）頭顱CT；
    （5）頭顱

    2.根據腫瘤部位和臨床表現行針對性檢查：如視力視野檢查，腦電圖、腦皮層/腦干誘發(fā)電位等檢查。

    3.根據患者病情，必要時行心、肺功能、神經電生理檢查和認知功能評定；為進一步完善術前評估，可行MRS、fMRI、PET、DTI、DWI、MEG等檢查。

    （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

    1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
    2.預防性使用抗菌藥物，時間為術前30分鐘。

    （八）手術日為入院后≤4天。

    1.麻醉方式：全身麻醉。
    2.手術方式：幕上開顱大腦半球膠質瘤切除術；根據患者病情，術中可選用手術相關設備包括：神經導航系統(tǒng)、神經電生理監(jiān)測、B型超聲波探查、超聲吸引器系統(tǒng)等。
    3.手術置入物：顱骨、硬腦膜修復材料，顱骨固定材料，止血材料、引流管系統(tǒng)。
    4.術中用藥：激素、脫水藥、抗菌藥物，關顱時應用抗癲癇藥物。
    5.輸血：根據手術失血情況決定。
    6.術中快速冰凍病理檢查。
    7.建議行病理腫瘤分子標記物檢測。

    （九）術后住院恢復10天。

    1.必須復查的檢查項目：頭顱CT、MRI掃描，血常規(guī)、肝腎功能、血電解質；根據術前情況酌情復查視力視野、腦電圖、腦皮層/腦干誘發(fā)電位等檢查。
    2.術后用藥：抗癲癇藥物、脫水藥、激素等。

    （十）出院標準。

    1.患者病情穩(wěn)定，體溫正常，手術切口愈合良好；生命體征平穩(wěn)。
    2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥

    （十一）變異及原因分析。

    1.術中或術后繼發(fā)手術部位或其他部位顱內血腫、腦水腫等并發(fā)癥，嚴重者需要二次手術，導致住院時間延長、費用增加。
    2.術后繼發(fā)腦脊液漏、切口感染或延期愈合、顱內感染和神經血管損傷，導致住院時間延長、費用增加。
    3.術后伴發(fā)其他內、外科疾病需進一步診治，導致住院時間延長。
    4.腫瘤位于重要功能區(qū)、累及重要血管或位于臨近部位、或者腫瘤臨近腦室，導致術后住院時間延長、費用增加。
    5.若術中腦室開放、或腫瘤殘腔大，根據術中情況需留置引流管，導致住院時間延長。
    6.術后需行早期化療，導致住院時間延長、費用增加。

    二、大腦半球膠質瘤臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為大腦半球膠質瘤（ICD-10 :C71/D43.0-D43.2）

    行幕上開顱大腦半球膠質瘤切除術（ICD-9-CM-3:01.52-01.59）

    患者姓名：             性別：      年齡：      門診號：          住院號：

    住院日期：     年  月  日    出院日期：       年  月   日    標準住院日：≤14天

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