一、大腦半球膠質瘤臨床路徑標準住院流程
(一)適用對象。
第一診斷為大腦半球膠質瘤(ICD-10 :C71/D43.0-D43.2)
行幕上開顱大腦半球膠質瘤切除術(ICD -9-CM-3:01.52-01.59)。
(二)診斷依據。
根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》(中華醫(yī)學會編著,人民衛(wèi)生出版社)、《臨床技術操作規(guī)范-神經外科分冊》(中華醫(yī)學會編著,人民軍醫(yī)出版社)、《王忠誠神經外科學》(王忠誠主編,湖北科學技術出版社)、《神經外科學》(趙繼宗主編,人民衛(wèi)生出版社)。
1.臨床表現:依病變所在部位及性質不同而表現各異;腫瘤體積增大或周圍水腫引起慢性顱壓增高表現,主要為頭痛、惡心、嘔吐等;腫瘤位于大腦半球,位于功能區(qū)或其附近,可早期出現神經系統(tǒng)定位體征:
(1)精神癥狀:主要表現有人格改變和記憶力減退,如反應遲鈍、生活懶散、近記憶力減退、判斷能力差;亦可有脾氣暴躁、易激動或欣快等;
(2)癲癇發(fā)作:包括全身性及局限性發(fā)作。發(fā)作多由一側肢體開始的抽搐,部分患者表現為發(fā)作性感覺異常;
(3)錐體束損傷:腫瘤對側半身或單一肢體力弱漸癱瘓。病初為一側腹壁反射減弱或消失。繼而病變對側腱反射亢進、肌張力增加和病理反射陽性;
(4)感覺異常:主要表現為皮質覺障礙,如腫瘤對側肢體的關節(jié)位置覺、兩點辨別覺、圖形覺、實體感覺等障礙;
(5)失語和視野改變:如腫瘤位于優(yōu)勢半球額下回后部和顳枕葉深部,可出現相應表現。
2.輔助檢查:主要依據CT、MRI,多數低級別膠質瘤的CT、MRI檢查顯示病灶不增強,CT掃描通常表現為低密度,MRI的T1加權像為低信號;一些惡性膠質瘤表現為可被強化,T2加權像為高信號且范圍超過腫瘤的邊界;膠質母細胞瘤環(huán)形增強,中央為壞死區(qū)域。
為進一步術前評估,根據患者病情可行磁共振波譜(MRS)、功能磁共振(fMRI)、正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET)、彌散張量成像(DTI)、彌散成像(DWI)、腦磁圖(MEG)、腦電圖、電生理等檢查。
(三)選擇治療方案的依據。
根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》(中華醫(yī)學會編著,人民衛(wèi)生出版社)、《臨床技術操作規(guī)范-神經外科分冊》(中華醫(yī)學會編著,人民軍醫(yī)出版社)、《王忠誠神經外科學》(王忠誠主編,湖北科學技術出版社)、《神經外科學》(趙繼宗主編,人民衛(wèi)生出版社)。
1.臨床診斷為大腦半球膠質瘤,有顱內壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手術治療,手術方法為幕上開顱腫瘤切除術。
2.低級別(I-II級)大腦半球膠質瘤,下列情況應當考慮手術治療:
(1)臨床和影像學資料不能獲得確切診斷的患者,建議行手術活檢或部分切除以確立診斷;
(2)腫瘤巨大或占位效應明顯,有導致腦疝的可能;
(3)治療難治性癲癇;
(4)為推遲輔助性治療及其對兒童的副作用(尤其是年齡小于5歲的患兒);
(5)對于大多數浸潤生長的大腦半球膠質瘤外科手術無法治愈,這些腫瘤中多數不能完全切除,在條件允許的情況下盡量切除腫瘤可改善預后。
3.手術風險較大者(高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾病),需向患者或家屬交待病情;如不同意手術,應當充分告知風險,履行簽字手續(xù),并予嚴密觀察。
(四)標準住院日為≤14天。
(五)進入路徑標準。
1第一診斷必須符合(ICD10 :C71/D43.0-D43.2)大腦半球膠質瘤疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑。
(六)術前準備3天。
1.必需的檢查項目:
(1)血常規(guī)、尿常規(guī),血型;
(2)凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);
(3)心電圖、胸部X線平片;
(4)頭顱CT;
(5)頭顱
2.根據腫瘤部位和臨床表現行針對性檢查:如視力視野檢查,腦電圖、腦皮層/腦干誘發(fā)電位等檢查。
3.根據患者病情,必要時行心、肺功能、神經電生理檢查和認知功能評定;為進一步完善術前評估,可行MRS、fMRI、PET、DTI、DWI、MEG等檢查。
(七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素,頭孢曲松等;明確感染患者,可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
2.預防性使用抗菌藥物,時間為術前30分鐘。
(八)手術日為入院后≤4天。
1.麻醉方式:全身麻醉。
2.手術方式:幕上開顱大腦半球膠質瘤切除術;根據患者病情,術中可選用手術相關設備包括:神經導航系統(tǒng)、神經電生理監(jiān)測、B型超聲波探查、超聲吸引器系統(tǒng)等。
3.手術置入物:顱骨、硬腦膜修復材料,顱骨固定材料,止血材料、引流管系統(tǒng)。
4.術中用藥:激素、脫水藥、抗菌藥物,關顱時應用抗癲癇藥物。
5.輸血:根據手術失血情況決定。
6.術中快速冰凍病理檢查。
7.建議行病理腫瘤分子標記物檢測。
(九)術后住院恢復10天。
1.必須復查的檢查項目:頭顱CT、MRI掃描,血常規(guī)、肝腎功能、血電解質;根據術前情況酌情復查視力視野、腦電圖、腦皮層/腦干誘發(fā)電位等檢查。
2.術后用藥:抗癲癇藥物、脫水藥、激素等。
(十)出院標準。
1.患者病情穩(wěn)定,體溫正常,手術切口愈合良好;生命體征平穩(wěn)。
2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥
(十一)變異及原因分析。
1.術中或術后繼發(fā)手術部位或其他部位顱內血腫、腦水腫等并發(fā)癥,嚴重者需要二次手術,導致住院時間延長、費用增加。
2.術后繼發(fā)腦脊液漏、切口感染或延期愈合、顱內感染和神經血管損傷,導致住院時間延長、費用增加。
3.術后伴發(fā)其他內、外科疾病需進一步診治,導致住院時間延長。
4.腫瘤位于重要功能區(qū)、累及重要血管或位于臨近部位、或者腫瘤臨近腦室,導致術后住院時間延長、費用增加。
5.若術中腦室開放、或腫瘤殘腔大,根據術中情況需留置引流管,導致住院時間延長。
6.術后需行早期化療,導致住院時間延長、費用增加。
二、大腦半球膠質瘤臨床路徑表單
適用對象:第一診斷為大腦半球膠質瘤(ICD-10 :C71/D43.0-D43.2)
行幕上開顱大腦半球膠質瘤切除術(ICD-9-CM-3:01.52-01.59)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日:≤14天
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