胃食管反流病（GERD）是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流到食管引起反酸、胃灼痛等癥狀和食管黏膜的損害，以及口咽、喉、氣道等食管以外組織的損害，是臨床上的常見病、多發(fā)病。本病在西方國家較為常見，患病率為10%-20%.我國胃食管反流病的患病率為5.77%,北京、上海、西安等大城市的患病率更可高達16.98%,低于歐美國家。但近年來隨著我國國民生活方式和飲食結構的西化，該病的發(fā)病率有上升趨勢。

    GERD的典型癥狀為燒心、反流。但是從門診病人的就醫(yī)情況看，將近30%患者并未出現(xiàn)常見的燒心、反流癥狀，而是表現(xiàn)為咽部異物感、吞咽困難、聲音嘶啞、非心源性胸痛、慢性咳嗽等。正是由于這個疾病的癥狀表現(xiàn)復雜多樣，“走錯門診”的事情時有發(fā)生。這就提示我們不僅要注意GERD的食管表現(xiàn)，更要重視其食管外的表現(xiàn)，使患者能得到及時、正確的診斷與治療。

    一直以來，不同國家發(fā)布了不同的GERD的診斷和治療的指南，在臨床造成一些混亂，導致臨床上出現(xiàn)診斷不足或診斷過度。2006年在加拿大的蒙特利爾，來自包括中國在內(nèi)的18個國家的44位專家，根據(jù)循證醫(yī)學的原則，達成了胃食管反流病的全球共識意見，制定了一個廣泛為醫(yī)生、患者接受的GERD全球共識定義和分類。新的共識定義將GERD的表現(xiàn)分為食管綜合征和食管外綜合征，食管外綜合征再分為明確相關和可能相關。新的定義允許以癥狀診斷疾病，如果發(fā)現(xiàn)黏膜損傷時進一步確定診斷。見表1.

    GERD的發(fā)病因素有哪些？

    GERD是與酸或膽汁相關的上胃腸動力障礙性疾病，是由于食管對胃、十二指腸內(nèi)容物反流的防御機制下降，引起攻擊因子胃酸及胃蛋白酶、膽鹽、胰酶等對食管黏膜的攻擊作用。胃食管反流病的病理生理機制，主要是由于抗反流防御機制下降和反流物對食管黏膜攻擊作用增強的結果。

    其原因有：

    1、下食管括約肌功能失調(diào)：下食管括約肌是食管末端長3-4厘米的環(huán)形肌束。正常人靜息時為一高壓帶，防止胃內(nèi)容物反流入食管。一些因素可導致下食管括約肌壓降低，如某些激素（如膽囊收縮素、胰高血糖素等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、藥物（如鈣拮抗劑、安定等）。另外，當懷孕、腹水、嘔吐、負重引起的腹內(nèi)壓增高及胃內(nèi)壓增高（如胃排空延遲），均可引起其壓力相對降低而導致胃食管反流。一過性下食管括約肌松弛（TLESR）是近年研究發(fā)現(xiàn)影響胃食管反流的一個重要因素，是指在非吞咽情況下括約肌出現(xiàn)自發(fā)性松弛，而且松弛時間明顯長于吞咽時松弛的時間。因此易出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流入食管。

    2、食管清除能力降低：生理狀態(tài)下，吞咽后食管體部出現(xiàn)由上向下蠕動，將食物向胃內(nèi)推進。遇有反流時，內(nèi)容物使食道擴張，通過神經(jīng)反射也可促發(fā)蠕動，達到清除作用。而胃食管反流病患者的這種清除功能常減弱，酸性的胃內(nèi)容物長時間作用于食管黏膜產(chǎn)生損害。唾液能有效中和胃酸，到達食管起化學清除作用。各種原因?qū)е碌耐僖悍置跍p少，可導致食管炎的發(fā)生。如干燥綜合征患者食管炎的發(fā)病率非常高。

    3、食管黏膜屏障功能下降：食管組織抵抗力包括上皮前、上皮和上皮后三部分的屏障作用。任何導致食管黏膜屏障作用下降的因素（如長期吸煙、飲酒以及抑郁等），將使食管黏膜不能抵御反流物的損害。

    4、在上述防御機制下降的基礎上，反流物**、損傷食管黏膜。受損的程度與反流物的質(zhì)和量有關，也與黏膜接觸的時間、**有關。其中損害食管黏膜最強的是胃酸和胃蛋白酶，尤其在pH<3時，使黏膜上皮蛋白變性，同時胃蛋白酶呈活化狀態(tài)消化上皮蛋白。當胃內(nèi)pH為堿性時，膽汁和胰酶則成為主要的攻擊因子。

    GERD有哪些臨床表現(xiàn)？

    1. GERD所致食管疾病及其表現(xiàn)

    1.1 食管表現(xiàn)的典型癥狀：燒心和反流是最常見的癥狀，而且具有特征性。常在進食1小時后出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時可加重，部分患者燒心和反流癥狀可在夜間入睡時發(fā)生。

    1.2 食管表現(xiàn)的非典型癥狀：指除燒心和反流之外的食管癥狀。胸痛由反流物**食管引起，疼痛發(fā)生在胸骨后，嚴重時可為劇烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、頸部、耳后，又是酷似心絞痛，伴或不伴有燒心和反流。吞咽困難見于部分患者，可能由于食管痙攣或功能紊亂、癥狀呈間歇性，進食固體或液體食物均可發(fā)生。少部分患者吞咽困難是由食管狹窄引起，此時吞咽困難可呈持續(xù)性或進行性。有嚴重食管炎或并發(fā)食管潰瘍者可伴有吞咽疼痛。

    1.3 食管的并發(fā)癥

    上消化道出血：因食管黏膜糜爛及潰瘍可以導致上消化道出血，臨床上表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便以及不同程度的缺鐵性貧血。

    食管狹窄：食管炎反復發(fā)作致使纖維組織增生，最終導致瘢痕狹窄。

    Barrett食管： Barrett食管內(nèi)鏡下的表現(xiàn)為正常呈現(xiàn)均勻粉紅帶灰白的食管黏膜出現(xiàn)胃黏膜的橘紅色，分布可為環(huán)形、舌行或島狀。Barrett食管是食管腺癌的癌前病變，其腺癌的發(fā)生率較正常人高30-50倍。

    2、GERD所致食管外疾病及其表現(xiàn)

    2.1 呼吸系統(tǒng)疾病及表現(xiàn)

    GERD可引起多種呼吸系統(tǒng)疾病如哮喘、夜間呼吸睡眠暫停、吸入性肺炎、肺纖維化、慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、COPD等。調(diào)查顯示，哮喘患者伴GERD占59.2%,50%以上呼吸睡眠暫停患者合并夜間反流。COPD患者GERD也高于正常人群。這些癥狀的發(fā)生被認為是由胃食管反流導致的微顆粒吸入和外周/中樞神經(jīng)反射引起，與呼吸道缺乏抗反流的廓清機制和黏膜固有層的保護作用，故胃酸可直接損害氣管黏膜，即使微量的反流也可引起咽喉或氣道癥狀；其次，胃內(nèi)反流物的吸入致支氣管收縮；再者，食管酸浸潤引起膽堿能神經(jīng)末梢釋放遞質(zhì)，作用于氣道微血管，導致其滲出增加。哮喘合并GERD的患者接受食管內(nèi)酸灌注試驗，可引起氣道痙攣，氣道阻力增加，亦進一步證實了兩者的關系。

    2.2 耳鼻咽喉疾病及癥狀

    據(jù)統(tǒng)計，10%的耳鼻喉科就診患者存在反流癥狀和體征。耳鼻咽喉疾病可見分泌性中耳炎、慢性鼻竇炎、咽炎、喉炎、聲帶潰瘍/肉芽腫/結節(jié)、癔球癥、咽部異物感等。關于咽喉反流有關機制，多數(shù)研究認為胃酸、胃蛋白酶對咽喉部黏膜及周圍組織的直接損傷，與食管相比咽喉部黏膜本身對胃酸損傷更敏感有關。

    胃食管反流可能是兒童和青少年中耳炎的重要原因，有證據(jù)顯示在中耳炎流出液檢出的胃蛋白酶原和胃蛋白酶高出血清的1000倍，故推測胃反流液進入中耳腔是重要的始動原因，且經(jīng)pH監(jiān)測證實存在酸反流，并用PPI治療4周以上癥狀明顯緩解。但是尚缺乏隨機對照研究數(shù)據(jù)驗證。

    2.3 口腔癥狀

    牙侵蝕、口腔潰瘍、口臭、腭部/懸雍垂紅斑、口腔酸/燒灼感等癥狀與GERD相關。研究顯示，牙侵蝕患者中約20%-50%伴GERD（健康人群為2%-19%），而GERD中55%患牙侵蝕（正常人群為10%）。此現(xiàn)象與近端食管或口腔酸暴露的嚴重程度有關，故GERD患者應常規(guī)檢查口腔。

    2.4 心源性胸痛胸痛

    是GERD最常見的表現(xiàn)，須通過心電圖、冠狀動脈造影、運動試驗和完整的病史以排除心源性原因。有研究顯示，心肌梗死、心絞痛事件可由GERD誘發(fā)，食管內(nèi)酸灌注試驗可明顯降低勞力性心絞痛患者的運動耐受和減少冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的冠狀動脈血流量。

    GERD的診斷

    1.依據(jù)GERD癥狀群作出診斷：蒙特利爾共識提出，依據(jù)GERD癥狀群作出診斷：（1）有典型的燒心和反流癥狀，無幽門梗阻或消化道梗阻的證據(jù)。（2）有食管外癥狀（與反流相關或可能相關的咳嗽、哮喘等）和反流癥狀。（3）僅有食管外癥狀，卻無典型的燒心和反流，暫不能診斷GERD,需了解食管外癥狀發(fā)生的時間、與進餐和**的關系及其他誘因；注意有無癥狀重疊（如GERD同時伴有腸易激綜合征、功能性消化不良）、睡眠障礙以及焦慮、抑郁狀態(tài)等。亦可借助癥狀調(diào)查問卷通過讓患者癥狀自評，包括嚴重程度及頻度，可為診斷GERD提供有力證據(jù)。目前常用的調(diào)查問卷有反流性疾病問卷（RDQ）和胃食管反流病問卷（GerdQ）。RDQ及GerdQ均已被臨床醫(yī)師接受，其在費用、患者接受性及便捷性方面都有一定優(yōu)勢。研究顯示，GERDQ具有較高的精確性（精確性程度達到消化?？漆t(yī)師水平）。GerdQ與PPI試驗兩者聯(lián)合對GERD的診斷有更大的價值。

    2.胃鏡檢查：我國歷次《胃食管反流病共識意見》均將內(nèi)鏡檢查列為GRED常規(guī)首選檢查手段。內(nèi)鏡結合病理活檢有利于明確病變性質(zhì)，排除器質(zhì)性病變。對于癥狀發(fā)作頻繁、程度嚴重、伴有報警征象或有腫瘤家族史的患者，應先予胃鏡檢查，確定有無糜爛性食管炎（RE）、有無合并癥和并發(fā)癥（如食管裂孔疝、食管炎性狹窄、食管癌等）。對于RE,常規(guī)胃鏡可觀察食管黏膜破損情況極其嚴重度，是診斷的金標準；對于缺乏內(nèi)鏡檢查客觀表現(xiàn)的GERD患者可采用放大染色內(nèi)鏡診斷微小病變，透射電鏡可顯示遠端食管黏膜組織的上皮細胞間隙。亞甲藍染色對于發(fā)現(xiàn)Barrett食管、不典型增生和早期癌變有很大幫助。另外，熒光內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡、窄光譜成像技術、食管內(nèi)膠囊內(nèi)鏡等的應用，為GERD的診斷提供了很大的幫助，但目前尚缺乏相應診斷標準。需行內(nèi)鏡檢查的危險因素見表1.

    3.診斷性治療（試驗性治療）對于無報警癥狀的擬診患者及疑有反流相關的食管外癥狀者，尤其是胃鏡檢查陰性病人，可用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）診斷性治療 （PPI試驗性治療）：服用標準劑量PPI,2次/d,連續(xù)7-14d,服藥后癥狀明顯改善者，即PPI試驗陽性，支持酸反流相關性GERD的診斷。PPI試驗陰性者可能是：（1）使用抑酸藥不足量不規(guī)范；（2）存在非酸反流導致的癥狀；（3）癥狀非反流引起。PPI試驗強調(diào)了癥狀與胃酸的關系，即反流相關性檢查，具有方便、可行、無創(chuàng)和敏感性高的優(yōu)點，對GERD診斷陽性符合率為81%,診斷GERD的同時還啟動了治療。但PPI試驗只能明確GERD存在，無法區(qū)分RE或NERD,特異性不高。

    4.胃食管反流的證據(jù)：（1）24小時食管pH監(jiān)測阻抗檢測：24小時食管pH監(jiān)測能詳細顯示酸反流、晝夜酸反流規(guī)律、酸反流與癥狀的關系以及對治療的反應，使治療個體化。食管多通道腔內(nèi)阻抗檢測是近年發(fā)展的檢測GERD新技術，目前已廣泛用于GERD患者的檢測，與24h食管pH檢測聯(lián)合不僅可識別食管內(nèi)容物的運動方向，還可識別酸反流、弱酸反流、液體及氣體反流，與食管測壓技術聯(lián)合應用可檢測食管的運動功能，尤其適用于有食管外癥狀的GERD患者的診斷和治療。（2）X線檢查和放射性核素檢查：食管鋇餐將胃食管的影像學和動力學結合，可顯示食管病變、狹窄、食管裂孔疝、鋇劑的食管反流等，但食管鋇餐敏感性較低。放射性核素檢查能定量顯示胃食管內(nèi)液體反流，胃食管連接處屏障功能低下時可有陽性結果，但陽性率不高，不能普及。

    5.食管測壓：是經(jīng)鼻將測壓導管插入食管，測定上食管括約肌壓力、食管括約肌壓力、食管體部動力功能的檢查技術。食管測壓有助于食管pH電極定位、GERD術前評估食管功能、選擇手術方式、評估抗反流療效并指導長期維持治療。但是不直接反應胃食管反流。

    6. 食管膽紅素反流監(jiān)測（Bilitec2000）：Bilitec2000是一種便攜式光纖分光光度計，是目前對反流到食管內(nèi)的膽汁進行監(jiān)測的最常用的儀器，通過食管膽紅素檢測，檢測GERD患者是否有非酸反流參與，是否存在膽汁反流及其程度。故該技術的應用尚不普及。

    7.其他：高頻腔內(nèi)超聲，是一項研究食管感覺和運動功能的技術，可檢測食管壁的增厚，從而解釋反酸、胃灼熱等癥狀的可能原因。

    GERD的治療

    2007年我國GERD治療共識意見（西安）推薦的GERD的治療目標是緩解癥狀、治愈食管炎、提高生活質(zhì)量、預防復發(fā)和并發(fā)癥。

    首先，患者要改變生活方式：如抬高床頭、睡前3小時不再進食、避免高脂肪食物、戒煙酒、少攝入可以降低食管下段括約?。↙ES）壓力的食物（如巧克力、薄荷、咖啡、洋蔥、大蒜等），但是單純這些改變對多數(shù)患者并不足以緩解癥狀。目前尚無關于改變生活方式對GERD治療的對照研究。改變生活方式是GERD的基礎治療，對部分患者有效。超重和肥胖是GERD的***危險因素，降低體重可減輕GERD 患者的反流癥狀。

    藥物治療

    凡具有燒心、反流等典型癥狀者，如無報警癥狀即可予以PPI進行經(jīng)驗性治療。有典型反流癥狀的患者，如無報警癥狀，臨床上便可擬診為GERD,給予PPI治療，采用標準劑量，每天2次，服藥3——7天，癥狀可迅速緩解。PPI治療RE的4周和8周的愈合率分別是80%——90%,因此，建議療程為4周或8周。對于療效不滿意者，如確定是酸反流所致，可以加大劑量進行治療。對于非糜爛性食管炎的反流患者，同樣要用PPI.對于食管外癥狀者，若與反流相關，我們也應給予PPI治療，療效多是肯定的。

    PPI抑酸能力強，是GERD治療中最常用的藥物。目前國內(nèi)共有5種PPI制劑供選用：奧美拉唑、蘭索拉唑 、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑。

    初始治療

    凡是確診的GERD初治就用PPI.H2RA（如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等）僅適用于輕——中度GERD治療，愈合率50%——60%,燒心癥狀緩解率為50%.臨床試驗提示：H2RA緩解輕至中度GERD療效優(yōu)于安慰劑，但癥狀緩解時間短，且4——6周后大部分患者會出現(xiàn)藥物耐受，長期療效不佳。20世紀90年代，產(chǎn)生了升階梯（step up）和降階梯（step down）兩種方案。前者主張初始治療用的抑酸藥由弱到強，劑量由小到大，直到癥狀消失和食管糜爛面愈合；后者則反之，隨著癥狀的變化，抑酸藥物由強到弱，劑量由大到小。伴有食管炎的GERD患者首選PPI治療，部分患者癥狀控制不滿意時可加大劑量或換一種PPI.實踐證明，降階梯治療方法無論在控制病情還是經(jīng)濟學上均強于升階梯治療，并漸為廣大醫(yī)生，特別是消化內(nèi)科醫(yī)生所熟悉。

    維持治療

    維持治療對癥狀緩解和預防復發(fā)非常有效。維持用藥的方法是采用原劑量、減量或改用H2RA制劑，間斷用藥乃至停藥。除此之外，亦可應用按需治療的方法，即正規(guī)療程結束后，若癥狀再出現(xiàn)則繼續(xù)服藥，癥狀消失又可停用。目前，國內(nèi)外認為促動力藥物治療只可以作為抑酸藥物治療時的輔助用藥。

    手術治療

    外科手術治療GERD療效是肯定的。目前認為只要反流診斷準確，抑酸效果好的患者手術治療效果也好。術后并發(fā)癥和死亡率與外科醫(yī)生的經(jīng)驗和水平有密切相關。當前認為手術適應癥包括：（1）需長期用藥維持，且用藥后癥狀仍然嚴重者；（2）內(nèi)科治療停藥后很快出現(xiàn)癥狀且反復發(fā)作者；（3）出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如出血、穿孔、狹窄等，經(jīng)藥物或內(nèi)鏡治療無效者；（4）Barrett食管可疑癌變者；（5）嚴重的胃食管反流病而不愿終生服藥者。手術治療方法主要是抗反流手術方法，除外科開腹手術外，還包括經(jīng)內(nèi)鏡治療縫合、下食管括約肌射頻和內(nèi)鏡注射等不常用的治療手段。

    GERD患者小貼士

    少喝咖啡和酒，盡量少抽煙。

    避免食用降低下食管括約肌張力和增加胃酸分泌的食物，如酸性飲料、高脂飲食、巧克力和辛辣食品。

    飲食以稠厚為主，少量多餐。

    嬰兒增加喂奶次數(shù)，縮短喂奶間隔時間，人工喂養(yǎng)兒可在牛奶中加入干麥片或谷類加工食品。

    避免過飽及過多高脂肪和高蛋白飲食；

    減肥，因為肥胖會使腹部壓力增高，相對更容易把胃里的物體“擠”回到食管中。

    患者飯后不要立即躺下。

    睡前2小時不再進食，保持胃處于非充盈狀態(tài)。

    可嘗試把床頭稍微墊高，防止胃內(nèi)食物回流。

    除了服藥以外，患者也可以通過日常生活調(diào)節(jié)來減輕精神壓力，因為精神壓力也會加重胃食管反流的癥狀。