潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerativecolitis，UC），是一種病因不明的結(jié)腸粘膜和粘膜下層的慢性炎癥。過去一直認(rèn)為該病在我國相當(dāng)少見。近年來，我國對本病的認(rèn)識已引起重視，各項研究均處于起步階段。對于我國潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病情況與臨床特點有賴于我國醫(yī)務(wù)工作者去揭示，只有開展深入的基礎(chǔ)與臨床研究，才有助于我們對本病現(xiàn)狀的了解。因此，本文結(jié)合文獻資料，就其診治進展作一概述。

    1  病因與發(fā)病機理的新認(rèn)識

    有關(guān)潰瘍性結(jié)腸炎的病因?qū)W問題迄今尚無定論，以往認(rèn)為該病的發(fā)病涉及免疫異常，是一種自體免疫性疾病，或與變態(tài)反應(yīng)及遺傳因素有關(guān)，而精神因素和感染為誘發(fā)因素。

    1.1  自體免疫學(xué)說本病的免疫機理經(jīng)20多年來的研究已更趨明朗化，認(rèn)為是自體免疫性疾病的根據(jù)是:①免疫復(fù)合物沉積。故本病多有關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、眼色素層炎、虹膜炎、血管炎等腸外表現(xiàn)。②血清中能檢出抗結(jié)腸抗體，這種抗體可和同種胎兒結(jié)腸上皮細胞起反應(yīng)。③潰瘍性結(jié)腸炎患者有胸腺增生和腫大，胸腺淋巴濾泡上皮細胞旁有B細胞聚集，淋巴細胞受O14型大腸桿菌及結(jié)腸上皮的粘多糖共同抗原決定簇**而增生，K細胞的細胞毒反應(yīng)激發(fā)引起腸粘膜損害。④T細胞減少。T細胞亞群之間復(fù)雜的相互作用構(gòu)成對外來抗原的效應(yīng)，有人認(rèn)為T細胞減少是本病的原發(fā)缺陷，說明本病的發(fā)生也和細胞免疫異常有關(guān)。⑤使用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療能使病情緩解。

    1.2變態(tài)反應(yīng)學(xué)說有作者認(rèn)為變態(tài)反應(yīng)參與了本病的發(fā)病機制，其理由為：①潰瘍性結(jié)腸炎可表現(xiàn)為急性起病或驟然復(fù)發(fā)，是速發(fā)型超敏反應(yīng)。②患者血漿內(nèi)組胺增高，肥大細胞脫顆粒增加，嗜酸性粒細胞及結(jié)腸內(nèi)含IgE的細胞增多。③但有人認(rèn)為這種腸壁的過敏反應(yīng)可能是本病的局部表現(xiàn)，并不能確定是基本病因。

    1.3  遺傳經(jīng)系統(tǒng)的家系研究顯示，病人直系家屬中的潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病率高達5%～15%。同時，本病發(fā)病率在種族之間有明顯差別，如在某些人群（如北、中歐猶太人）中發(fā)病率高。我國潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率遠低于丹麥和英美。因此，提示遺傳因素在本病的發(fā)病中占有一定地位。

    1.4  感染由于潰瘍性結(jié)腸炎的病理變化與臨床表現(xiàn)和結(jié)腸感染性疾病如細菌性痢疾等相似，因此長期來曾考慮感染是本病的病因，但迄今未能找出致病的細菌、病毒或真菌。目前一般認(rèn)為如有感染存在，可能為本病所繼發(fā)。

    1.5  多因素相互作用隨著基礎(chǔ)和臨床研究的不斷深入，對其免疫、遺傳、炎癥過程有了進一步了解，然而許多研究又漸漸集中于自由基的作用方面。因此，認(rèn)為多種因素的相互作用及活性氧等共同構(gòu)成對腸粘膜的損傷，而一些炎癥介質(zhì)及神經(jīng)肽類又造成結(jié)腸運動功能紊亂及癥狀，從而改變了一些舊的概念。

    近年來認(rèn)為，潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)生與胃腸道上皮細胞結(jié)構(gòu)、功能異常，特別是粘液糖蛋白的性質(zhì)發(fā)生改變有關(guān)，這使腸粘膜更易受感染、更易受毒素和自身免疫反應(yīng)的攻擊。覆蓋腸粘膜的粘液層有缺陷，即硫酸粘蛋白部分或全部為唾液酸蛋白所替代時，粘蛋白發(fā)生質(zhì)和量的變化，容易使腸粘膜受細菌侵襲，經(jīng)趨化肽引起系列炎癥變化。但從覆蓋結(jié)腸粘膜粘蛋白的缺陷來看，顯然這一變化與遺傳基因產(chǎn)物有關(guān)，也可說是一種遺傳性易患因素。遺傳與環(huán)境及其它原來無害因子間的相互作用，構(gòu)成為潰瘍性結(jié)腸炎的基本病變。另外，結(jié)腸粘膜的代謝率高，因而易受腸血流量、營養(yǎng)物質(zhì)、氧自由基及廢物清除不徹底等影響而遭受損害。腸腔內(nèi)壓的增高、應(yīng)激反應(yīng)、交感神經(jīng)活動，以及內(nèi)源性縮血管物質(zhì)活性的增加，都可引起腸血流量變化。當(dāng)結(jié)腸血流量降低時，黃嘌呤氧化酶、乙氧化酶活化，促使血管內(nèi)皮生成活性氧，使毛細血管及腸粘膜透性增加和腸上皮微結(jié)構(gòu)改變，腸上皮層頂部的粘液層降解，腸腔內(nèi)細菌產(chǎn)物彌散入粘膜固有層，激活和吸引中性粒細胞等炎癥細胞，其浸潤和激活可釋放某些溶酶，也可因脂質(zhì)過氧化作用，透明質(zhì)酸及膠原的降解及一些陽離子蛋白、彈力酶、膠原酶的釋放，而發(fā)生腸粘膜糜爛。只有在粘膜屏障恢復(fù)、細菌產(chǎn)物清除、一系列炎癥連鎖反應(yīng)中斷后，粘膜組織才能修復(fù)。

    晚近許多研究指出炎癥的發(fā)病機制可涉及自由基，因而強調(diào)自由基的潛在致病性，認(rèn)為反應(yīng)性氧代謝產(chǎn)物不僅以一種介質(zhì)和細胞因子參與潰瘍性結(jié)腸炎的炎癥過程，而且還通過激活轉(zhuǎn)錄因子觸發(fā)控制炎癥、免疫和急性反應(yīng)等方面的基因表達?，F(xiàn)已明確活動性潰瘍性結(jié)腸炎有過多的反應(yīng)性氧代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生，因而用阻滯反應(yīng)性氧代謝產(chǎn)物釋放和其效應(yīng)的藥物，如黃嘌呤氧化酶抑制劑超氧化物歧化酶或其擬似物均能減輕動物結(jié)腸炎癥。初步研究表明，別嘌呤醇可用于治療潰瘍性結(jié)腸炎，而水楊酸鹽具有明確的抗氧化作用，亦支持反應(yīng)性氧代謝產(chǎn)物在潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病中起主要作用。關(guān)于腸粘膜的炎癥，近年來認(rèn)為是和腸粘膜的花生四烯酸代謝有關(guān)，它經(jīng)脂氧合酶途徑合成白三烯類，它與慢反應(yīng)物質(zhì)對中性、嗜酸性及單核細胞有趨化作用，可增加血管通透性、血漿滲出、產(chǎn)生粘液及炎癥;它又經(jīng)環(huán)氧合酶途徑合成前列腺素，兩者聯(lián)合作用引起炎癥、水瀉和粘液便。此外，補體途經(jīng)的產(chǎn)物也是炎癥發(fā)生機理之一。

    綜上所述，潰瘍性結(jié)腸炎的病因還不十分清楚，發(fā)病機理是復(fù)雜的，是多環(huán)節(jié)、多因素性相互作用的結(jié)果。

    2  診斷標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善

    過去相當(dāng)一段時期，我國對潰瘍性結(jié)腸炎的診斷尚無一個規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)，直至1978年第一屆全國消化系疾病學(xué)術(shù)會議（杭州會議），根據(jù)潰瘍性結(jié)腸炎的臨床和腸鏡或鋇劑灌腸的特點，擬定了診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中包括分型、分期、病變范圍和程度。該標(biāo)準(zhǔn)在當(dāng)時雖然起到了一定的規(guī)范作用，但在臨床應(yīng)用中感到排除診斷要求不夠明確，組織學(xué)改變描述欠具體，以致“標(biāo)準(zhǔn)”應(yīng)用總的傾向不夠嚴(yán)格。1993年報道的49篇文章中，僅5篇明確提出使用診斷標(biāo)準(zhǔn)，余者多含糊不清。此外，1987年以來報道的病例90%無疾病分布、范圍及分型的描述，使文章的臨床價值受到影響?？梢姰?dāng)時的診斷標(biāo)準(zhǔn)是不夠嚴(yán)密，多數(shù)學(xué)者對診斷標(biāo)準(zhǔn)的使用把握得不夠理想。應(yīng)該病無特異性診斷指標(biāo)，更有少數(shù)文章將慢性結(jié)腸炎與潰瘍性結(jié)腸炎混為一談，或被慢性結(jié)腸炎的含糊診斷而忽視或混淆。本來慢性結(jié)腸炎是一個結(jié)腸鏡、X線及組織學(xué)的診斷命名，其致病原因是多方面，卻被部分臨床醫(yī)師誤用，造成診斷、治療和臨床科研上的混雜。這與當(dāng)時的診斷標(biāo)準(zhǔn)不夠完善不無關(guān)系，當(dāng)然也與臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識、理解診斷標(biāo)準(zhǔn)的含義有很大關(guān)系。因此，1993年太原會議上，由國內(nèi)專家擬定的潰瘍性結(jié)腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)已進一步得到完善。其特點:①強調(diào)診斷潰瘍性結(jié)腸炎時，應(yīng)包括完整的診斷內(nèi)容，如臨床類型、嚴(yán)重程度、病變范圍及病態(tài)分期。②強調(diào)必須排除各種特異性的結(jié)腸疾病，在排除菌痢、阿米巴病、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及克羅恩病、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上才按潰瘍性結(jié)腸炎的標(biāo)準(zhǔn)診斷。③強調(diào)病理學(xué)診斷的重要意義，腸粘膜活檢應(yīng)著重粘膜上皮、隱窩、固有層、粘膜肌層及粘膜下層的改變。④對診斷應(yīng)用中的標(biāo)準(zhǔn)組合亦將較原標(biāo)準(zhǔn)更具科學(xué)性及實用性。

    3  藥物治療的現(xiàn)狀

    潰瘍性結(jié)腸炎的治療主要是綜合性治療，包括注意飲食調(diào)節(jié)，進食少渣食物、忌乳類食品;重者行腸外營養(yǎng)、改善全身狀況，解除精神因素及對癥治療。目前偶氮磺胺吡啶（SASP）、5-氨基水楊酸（5-ASA）及皮質(zhì)激素仍為治療潰瘍性結(jié)腸炎的主藥。近年來，治療新藥不斷出現(xiàn)，現(xiàn)介紹如下。

    3.1  氨基水楊酸類（1）偶氮磺胺吡啶（SASP），為治療輕、中度病例的主藥，也是維持緩解最為有效的一類藥物?？诜?～6g/d，64%～77%患者療效良好，病狀緩解后2g/d維持，至少1年，89%的患者可保持無癥狀。因局部用藥能減少副作用，可用作灌腸，局部用藥與全身治療同時進行有協(xié)同作用，但要注意毒副作用。目前認(rèn)為其治療機制與抑制自然殺傷細胞活性，抑制抗體、白三烯及前列腺素樣物質(zhì)生成及清除氧自由基有關(guān)。（2）5-氨基水楊酸（5-ASA），有各種控釋、緩釋制劑，口服1.5～3.0g/d，灌腸用2～4g/次。該藥及其衍生物是國外近年來展開深入研究的新藥，作用機理與SASP相同，療效與SASP相仿而不良反應(yīng)較少。因口服在小腸被吸收，無足量藥物到達結(jié)腸而難生效。近年用高分子材料膜包裹5-ASA的奧沙拉嗪（Olsalazine），在結(jié)腸病變處形成高藥物濃度，療效高，毒性小，可長期服用。5-ASA肛栓或灌腸局部給藥，對左半結(jié)腸，甚至橫結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎療效均好，副作用小，被視為一理想制劑。（4）4-氨基水楊酸（4-ASA），與5-ASA僅氨基位置不同，抗炎效果類似，而作用機理不同，其對潰瘍性結(jié)腸炎的治療機制尚待研究。每日以2g灌腸或4g/d分2次口服，對潰瘍性結(jié)腸炎療效與強的松龍20mg/d相同。



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