最近,在門診看到好幾個身材矮小伴原發(fā)性閉經的患者,結果被診斷為特納綜合征。特納氏(Turner)綜合征又稱先天性卵巢發(fā)育不全,是一種先天性染色體異常所致的疾病。本征在1959年被證實系因性染色體畸變所致,因為Herry Turner曾在1938年首先報道,故又稱Turner綜合征。
本病系染色體異常導致卵巢不發(fā)育,典型的染色體核型是45,XO,亦有其它變異的核型,如45,XO/46,XX、45,XO/46,XY嵌合體等。臨床表現(xiàn)包括身材矮小,第二性征不發(fā)育、**腋毛缺如或稀少以及肘外翻、頸蹼、后發(fā)際低下等,性腺檢查僅呈條索狀。本病的診斷關鍵是性染色體檢查,血**升高而雌二醇(E2)、孕酮(P)低下。
病理
由于性染色體異常,卵巢不能生長和發(fā)育,因此,卵巢呈條索狀纖維組織,無原始卵泡,也沒有卵子。故缺乏女性激素.導致第二性征不發(fā)育和原發(fā)性閉經,是人類惟一能生存的單體綜合征。其異常核型包括:①45,XO.是最多見的一型,95%自然流產淘汰,僅少數(shù)存活出生,有典型臨床表現(xiàn);②45,XO/46,XX,即嵌合型.約占本征的25%;③46,Xdel(Xp)或46,Xdel(Xq),即一條X色體的短臂成長臂缺失;④46,Xi(Xq):即一條X染色體的短臂缺失,形成等臂染色體。
臨床表現(xiàn)
典型的Turner綜合征在出生時即呈現(xiàn)身高、體重落后,手、足背明顯浮腫,頸側皮膚松弛。出生后身高增長緩慢,成年期身高約135-140cm。其主要臨床特征為:女性表型,后發(fā)際低,50%有頸蹼;盾形胸,**間距增寬;肘外翻和多痣等。約35%患兒伴有心臟畸形,以主動脈縮窄多見。此外.尚可見腎臟畸形(如馬蹄腎、異位腎、腎積水等),指(趾)甲發(fā)育不良,第4、5掌骨較短和多痣等?;純和馍称饕恢北3謰雰盒停?*發(fā)育不良,子宮不能觸及。大部分患兒智能正常。常因生長遲緩、青春期無性征發(fā)育、原發(fā)性閉經等就診。其血清FSH、LH在嬰兒期即已增高,但雌二醇水平甚低。
診斷
正常女性染色體是46,XX,如果染色體核型是45,XO ,即缺少一條性染色體X,或46,XXP或46,XXq或其嵌合體,據(jù)此就可診斷為特納氏綜合征。除根據(jù)臨床表現(xiàn)和核型分析外,還可檢查口腔粘膜上皮細胞或羊水細胞等的X染色質以輔助診斷。正常女性的間期細胞中有一條x染色體失活,濃縮在x染色質,在涂片、染色后,檢出率可達30%左右,男性則在10%以下。
本病容易合并其它自身免疫性疾病和內分泌代謝性疾病,如甲狀腺功能減退、糖尿病等,需要在診斷程序中給予關注。
鑒別診斷
1、單純性腺發(fā)育不全
單純性腺發(fā)育不良的主要特點是有正常的46,XX,46,XY的性染色體核型,表現(xiàn)型為女性,性幼稚、條索狀性腺,但是身高正常,沒有Turner綜合征特殊體征?;颊咝约に厮降拖拢?*(LH、FSH)水平增高。根據(jù)染色體核型做出診斷。目前,利用聚合酶鏈反應(PCR)方法分離SRY基因,并進行克隆及核苷酸序列分析,而從設計的引物經PCR擴增得到的SRY基因片段中,找到含有SRY基因的高度保守及功能特異性的區(qū)域,以明確基因診斷。
2、垂體性侏儒癥
患者多無畸形,其生長激素分泌不足,部分病人還出現(xiàn)促甲狀腺激素、促腎上腺皮質激素不足。青春發(fā)育期測尿中**含量較少,與Turner氏綜合征相反。
3、青春期發(fā)育延遲
雖青春期較正常兒延緩數(shù)年,但最后可達到發(fā)育正常水平,其內分泌功能亦正常,且有正常性腺,仍有性征發(fā)育。
4、初生體重、身長均低下的小兒
以初生時體重明顯低于正常兒以及體格終生低于正常為其特征。其生長激素及骨齡接近正常。有些伴有各種先天畸形,構成各種綜合征,但無頸短、后發(fā)際低及肘外翻等Turner氏綜合征的表現(xiàn)。
5、假性Turner綜合征
此征的臨床表現(xiàn)與Turner氏綜合征基本相同,具有頸蹼、短小身材、骨骼畸形、耳畸形、智力落后和性發(fā)育不全等表現(xiàn),但在幼兒期有特異性淋巴管擴張性水腫。但呈常染色體顯性遺傳,細胞染色體數(shù)為46,XX正常核型。染色體核型分析有助于鑒別假性Turner綜合征和Turner綜合征。
6、Noonan綜合征
臨床表現(xiàn)與Turner氏綜合征相似,智力發(fā)育遲緩者較多,部分病人合并心血管畸形,其中以肺動脈狹窄及房間隔缺損最常見,其核型為正常男女性,與核型45,XO Turner氏綜合征不同,用染色體檢查即可鑒別。
治療
該患者不能建立生育功能,治療的目的,在于促進身高,****及生殖器官發(fā)育。
由于本征患兒多數(shù)智能發(fā)育正常,因此,改善其最終成人期身高和性征發(fā)育是保證患兒心理健康的重要措施。當然,任何治療,都不能促進卵巢發(fā)育,都不能使患者恢復生育功能。
1、促進生長
(1)重組人生長激素(rhGH):雖然患者身材矮小機制并非生長激素(GH)的缺乏,但是據(jù)報道用重組的生長激素(rhGH)皮下注射治療的患者,身高增長速度明顯高于不用GH治療的患者,其確切機制不完全清楚,可能是經GH治療后,胰島素和IGF-1發(fā)揮了促生長的作用。治療方案:①單獨GH應用:一般10歲之后的Turner綜合征女孩就可以開始GH治療(國外有建議5-7歲就可以開始),GH治療的劑量取決于治療開始的時間、身高和第一年生長的速率。一般為0.6 IU·kg-1·wk-1~1.82 IU·kg-1·wk-1?;蛘呓o予國產人重組GH1.5U/kg/d。②GH與雌激素治療 (ET)聯(lián)合應用:12歲后可以加用雌激素,炔雌醇使用的劑量為0.1μg·kg-1·d-1。③GH與雄性激素聯(lián)合應用:有報道GH和氧雄龍(oxandrolone)聯(lián)合應用能有效地提高生長速度和最終身高。氧雄龍使用的劑量為0.05mg·kg-1·d-~0.1mg·kg-1·d-1。