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淺談社區(qū)獲得性肺炎鑒別診斷及治療經(jīng)驗(yàn)

2018-12-11 10:40 閱讀:4248 來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫(yī) 作者:谷倩倩 責(zé)任編輯:點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 社區(qū)獲得性肺炎:(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。
社區(qū)獲得性肺炎:(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

1.鑒別診斷:

1)心衰和肺水腫:多有高血壓、冠心病、風(fēng)濕性心臟病的病史。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐位、紫紺、大汗、咳出粉紅色泡沫痰,兩肺聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音,左心界擴(kuò)大、心律增快、心尖部聞及奔馬律。 X線(xiàn)檢查心界增大,肺門(mén)呈蝴蝶狀,兩肺大片融合的陰影。強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等積極治療能快速緩解。


2)藥物性肺損傷:有使用細(xì)胞毒化療藥物(博來(lái)霉素)、抗心律失常藥物(胺碘酮)、非甾體類(lèi)抗炎藥、抗生素臨床表現(xiàn)差異大,且不典型。肺部聽(tīng)診兩肺底聞及velcro羅音對(duì)診斷有幫助(呋喃妥因)等藥物的病史。X線(xiàn)毛玻璃樣陰影,并逐漸形成兩肺彌漫分布結(jié)節(jié)狀、網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影。肺功能呈限制性通氣功能障礙和彌散功能下降。肺活檢病理檢查有確診意義。

3)肺血栓栓塞癥:常有血栓性靜脈炎、心肺疾病、外傷、腹部或骨科手術(shù)、長(zhǎng)期臥床和腫瘤病史,具有深靜脈血栓形成的高危因素。如果該患者突發(fā)劇烈胸痛、咯血、呼吸困難、神志不清時(shí)應(yīng)高度懷疑肺血栓栓塞。X線(xiàn)胸片示區(qū)域性肺紋理減少,典型改變出現(xiàn)尖端指向肺門(mén)的楔形陰影。動(dòng)脈血?dú)夥治鲆?jiàn)低氧血癥和低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查有助于診斷

4)急性呼吸窘迫綜合征(**S):有**S的高危因素,包括直接肺損傷因素(嚴(yán)重感染、胃內(nèi)容物吸入、肺挫傷、吸入毒氣、淹溺、氧中毒等)和間接肺損傷因素(感染中毒癥、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、大量輸血、體外循環(huán)、彌散性血管內(nèi)凝血等)。表現(xiàn)為急性起病、呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫。X線(xiàn)檢查顯示兩肺浸潤(rùn)陰影。低氧血癥(ALI時(shí)氧合指數(shù)PaO2 / FiO2300,**S時(shí)PaO2/ FiO2≤ 200)。PAWP≤18 mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。

2.治療經(jīng)驗(yàn):

1)青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者:常見(jiàn)病原體肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等。初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括⑴青霉素類(lèi)(青霉素、阿莫西林等);⑵多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素);⑶大環(huán)內(nèi)酯類(lèi);⑷第一代或第二代頭孢菌素;⑸呼吸喹諾酮類(lèi)(如左旋氧氟沙星、莫西沙星等)


2)老年人或有基礎(chǔ)疾病患者:常見(jiàn)病原體肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括⑴第二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等)單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi);⑵β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦) 單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi);⑶呼吸喹諾酮類(lèi)。

需入院治療但不必收住ICU的患者 :常見(jiàn)病原體肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等。初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括⑴靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi);⑵靜脈注射呼吸喹諾酮類(lèi);⑶靜脈注射β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi);⑷頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。

肺不張:多為腫瘤或痰栓阻塞或者腫瘤、腫大淋巴結(jié)壓迫管腔。肺不張緩慢發(fā)生或面積小時(shí)癥狀不明顯,痰栓阻塞通常發(fā)病急,突發(fā)胸悶、氣急、呼吸困難。合并感染也可出現(xiàn)咳嗽、膿痰、發(fā)熱、咯血,與肺炎相似。 X線(xiàn)表現(xiàn)密度增高,體積縮小,出現(xiàn)尖端指向肺門(mén)扇形、三角形,患肺體積縮小,縱膈向患側(cè)移位的典型表現(xiàn),同時(shí)也可見(jiàn)原發(fā)腫瘤的占位。纖維支氣管鏡檢查對(duì)肺不張有較大的診斷價(jià)值


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