簡單敘述骨盆骨折
2018-11-11 16:00
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來源:愛愛醫(yī)
作者:石建民
責(zé)任編輯:點滴管
[導(dǎo)讀] 骨盆骨折包括骨盆環(huán)骨折,髖臼骨折和撕脫傷。大多數(shù)骨盆損傷是由于高能量鈍性創(chuàng)傷引起,盡管體弱和老年患者可能從低能量機制(即跌倒)中承受這種傷害。高能量創(chuàng)傷增加了伴隨傷害的可能性,可能涉及腹部和骨盆內(nèi)臟。
骨盆骨折包括骨盆環(huán)骨折,髖臼骨折和撕脫傷。大多數(shù)骨盆損傷是由于高能量鈍性創(chuàng)傷引起,盡管體弱和老年患者可能從低能量機制(即跌倒)中承受這種傷害。高能量創(chuàng)傷增加了伴隨傷害的可能性,可能涉及腹部和骨盆內(nèi)臟。
流行病學(xué)
骨盆骨折約占骨骼損傷的3%,骨盆骨折的總體死亡率為5%至16%,骨盆不穩(wěn)定骨折的發(fā)生率約為8%。骨盆骨折患者出現(xiàn)休克時死亡率高。髖臼骨折相關(guān)的死亡率為3%,而開放性骨盆骨折占所有骨盆骨折的2%~4%,死亡率高達(dá)45%。大多數(shù)死亡事故源于相關(guān)的內(nèi)部臟器損傷。
受傷機制
骨盆骨折最常見的機制包括機動車碰撞和摩托車事故(43%至58%),被機動車撞擊的行人(20%至22%)和墜落(5%至30%)。類似的機制導(dǎo)致髖臼骨折,但機動車碰撞和摩托車事故造成的百分比較高(80.5%至83.6%)。撕脫性骨折通常是由14至17歲的骨骼不成熟運動員的肌肉突然強力收縮引起的。
解剖
骨盆骨由骶骨,尾骨和三個無名骨組成:髂骨,坐骨和恥骨。髂骨,坐骨和恥骨融合形成髖臼。髖臼被描述為具有前柱(髂前翼,上恥骨支和髖臼前壁)和后柱(坐骨,坐骨結(jié)節(jié)和髖臼后壁)。骨盆的強度和穩(wěn)定性依賴于連接骶骨與其他骨盆骨的強韌帶。這些韌帶包括骶髂韌帶復(fù)合體(前部和后部),骶棘和骶髂關(guān)節(jié)。額外的骨盆強度來自從恥骨到恥骨的交感韌帶,以及腰椎和骨盆環(huán)之間的韌帶,例如髂腰和腰骶。這些韌帶的破壞導(dǎo)致骨盆不穩(wěn)定。
在骨盆內(nèi)有骨盆內(nèi)臟,廣泛的血管系統(tǒng)和豐富的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。骨盆包含直腸,肛管和膀胱。在女性中,尿道,子宮,卵巢和陰道也位于骨盆內(nèi)。前列腺存在于男性中。骨盆動脈系統(tǒng)具有解剖變異性,尤其是髂內(nèi)動脈及其分支。通常,兩條髂總動脈在骨盆邊緣處分開。髂外動脈跟隨骨盆邊緣離開腹股溝韌帶下方的骨盆。髂內(nèi)動脈位于骨盆后部,尤其是后部分支,因為它覆蓋在骶髂關(guān)節(jié)上。后支分為上臀,髂腰和骶側(cè)動脈。前分裂有更多的分支;最重要的是閉孔和陰部內(nèi)動脈,它們可能在恥骨性骨折中受傷。骨盆靜脈系統(tǒng)由與動脈系統(tǒng)平行的靜脈和位于骶骨前方的靜脈叢組成。這個神經(jīng)叢包含許多薄壁靜脈。該叢很容易受到骶髂關(guān)節(jié)損傷的損害,并且是出血的常見來源。骨盆中的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),即腰骶叢,主要來自L4至S3的神經(jīng)根。骶神經(jīng)通過骶神經(jīng)孔離開,并可能因骶骨骨折而受傷。這些神經(jīng)受傷可導(dǎo)致膀胱,腸道和性功能障礙。雖然它們不是由腰骶叢引起的,但是股骨和閉孔神經(jīng)位于骨盆內(nèi)并且可能因骨盆創(chuàng)傷而受傷。
臨床表現(xiàn)
大多數(shù)患者因高能量創(chuàng)傷而受到骨盆損傷,并且需要解決多處受傷問題。通常,創(chuàng)傷患者的狀況限制了臨床醫(yī)生獲得完整病史的能力。院前提供者可以描述可能的傷害機制,事故現(xiàn)場(例如,侵入汽車的乘客艙)以及他們的初始評估。除了標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)傷史(例如,過敏,藥物[特別是抗凝血劑],過去的歷史,最后一餐,事件),以下事實可用于設(shè)置可能的骨盆創(chuàng)傷:受傷機制;疼痛的位置;腸或膀胱失禁;麻木或虛弱;出血:血尿,直腸或陰道出血;最后一次月經(jīng)期
體格檢查
初步檢查應(yīng)包括尋找外部出血,瘀斑(側(cè)腹,會陰和陰囊),陰莖血液,陰道出血以及下肢和髂嵴的位置。不要忽視檢查背部,臀部區(qū)域和雙側(cè)褶皺。應(yīng)進(jìn)行骨性標(biāo)志的觸診,運動范圍(如果沒有明顯的畸形或明顯的疼痛),以及徹底的神經(jīng)血管檢查。觸診的重要骨性標(biāo)志包括髂嵴,恥骨聯(lián)合,骶骨,骶髂關(guān)節(jié)和大轉(zhuǎn)子。應(yīng)仔細(xì)完成直腸和陰道檢查以評估開放性骨折。這些檢查應(yīng)包括對可觸及的骨性碎片的評估,直腸和陰道壁的完整性,粗大血液和前列腺。盡管直腸指檢的準(zhǔn)確性有限,但開放性骨盆骨折的評估代表了一個例子,它可能提供超出創(chuàng)傷臨床判斷的有用信息。應(yīng)注意避免骨碎片對檢查者造成傷害。創(chuàng)傷的直腸檢查將分別詳細(xì)審查。骨盆的壓縮應(yīng)以溫和的方式進(jìn)行,以免移位骨折碎片或加劇損傷。一旦檢測到骨盆損傷,應(yīng)避免反復(fù)壓迫。在清醒創(chuàng)傷患者中,體格檢查對顯著的骨盆骨折高度敏感。
診斷
1、超聲:在絕大多數(shù)鈍性創(chuàng)傷患者中進(jìn)行床邊超聲檢查(即,創(chuàng)傷或FAST超聲檢查的重點評估)。它在評估骨盆創(chuàng)傷方面的作用尚未明確界定。在骨盆骨折的情況下評估腹腔積液可能是困難的,尤其是在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者中。
2、診斷性腹腔穿刺用于持續(xù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,以快速確定出血來源是腹膜還是腹膜后。穿出10mL或更多的血液可認(rèn)為是腹腔內(nèi)出血。
3、X線平片:在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者中獲得骨盆的X線平片;它在穩(wěn)定的患者和接受計算機斷層掃描的患者中的應(yīng)用是值得商榷的。
4、CT掃描:診斷骨盆損傷的黃金標(biāo)準(zhǔn)是多排螺旋CT(MDCT),因為它具有高靈敏度和詳細(xì)的骨折描繪。MDCT可以確定伴隨的損傷,動脈出血區(qū)域和腹膜后出血的程度。
5、逆行性膀胱尿路造影:如果體檢發(fā)現(xiàn)尿道口有血,高位騎行前列腺或肉眼血尿,建議在Foley導(dǎo)管置入前進(jìn)行逆行尿道造影。
治療
骨盆和髖臼骨折的相關(guān)內(nèi)臟損傷發(fā)生率很高,應(yīng)立即啟動大規(guī)模輸血方案。一旦復(fù)蘇和穩(wěn)定,應(yīng)立即手術(shù)治療。
1、骨盆損傷:如果發(fā)現(xiàn)明顯的骨盆損傷或骨盆骨折患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定,骨盆應(yīng)該用薄片或商業(yè)骨盆粘合劑粘連。粘連骨盆可減少骨盆容積(產(chǎn)生填塞效應(yīng)),穩(wěn)定骨折碎片(減少骨折部位的出血),并提高患者的舒適度。減少骨盆容積的最簡單方法是在內(nèi)旋時將腿綁在一起。或者,在大轉(zhuǎn)子周圍包裹并用毛巾夾固定在適當(dāng)位置的片材可有效減少骨盆容積。
2、髖臼損傷:髖臼骨折患者的相關(guān)損傷發(fā)生率很高,應(yīng)進(jìn)行全面創(chuàng)傷評估。如果存在相關(guān)的髖關(guān)節(jié)脫位或牽引的放置,則骨折的處理可以包括股骨頭的重新定位。
3、撕脫傷:使用休息,冰敷,保護(hù)性負(fù)重和鎮(zhèn)痛藥保守治療。關(guān)于手術(shù)修復(fù)存在分歧,通常手術(shù)治療移位超過2厘米的碎片。
不要認(rèn)為出血程度與骨折類型的嚴(yán)重程度相關(guān),任何骨盆骨折都可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血。老年患者可能因體力下降,可能出現(xiàn)危及生命的出血。不要低估基于X線平片的骨折程度。在平片上難以評估骨盆后部損傷(韌帶和骶骨骨折),CT掃描是必要的。
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