雖然多種因素可影響機體的代謝應(yīng)激反應(yīng)，但疼痛仍是主要因素之一。ICU病人鎮(zhèn)靜不足及疼痛控制欠完善仍普遍存在。多篇報道提供的資料顯示在圍手術(shù)期尤其是術(shù)后重癥病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛都明顯不夠，遠達不到有效的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，從而引起不良反應(yīng)和并發(fā)癥，導(dǎo)致病情惡化，最終影響病人的整體預(yù)后。
　　一、疼痛及應(yīng)激反應(yīng)與全身炎癥的關(guān)系
　　疼痛引起應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)是一種多因素生理的及代謝的級聯(lián)反應(yīng)，最初表現(xiàn)為病人焦慮、躁動和興奮，進而引起機體新陳代謝增加，交感神經(jīng)系統(tǒng)活動增強，循環(huán)中腎上腺素和去甲腎上腺素水平升高，相應(yīng)地副交感神經(jīng)的活動降低，同時引起包括調(diào)節(jié)垂體激素交替改變的內(nèi)分泌功能的廣泛性變。
　　疼痛既可引起應(yīng)激反應(yīng)同時又受機體應(yīng)激的影響。首先疼痛增加交感神經(jīng)活性和兒茶酚胺的釋放，引起心動過速及心肌氧耗增加，加劇高代謝狀態(tài)，降低免疫系統(tǒng)功能，影響傷口愈合等不良反應(yīng)。另外疼痛還可導(dǎo)致睡眠障礙，加重躁動和瞻望。反過來，在應(yīng)激反應(yīng)過程中釋放的化學(xué)介質(zhì)和激素又直接**疼痛受體，加重疼痛。
　　長期以來，一直認為應(yīng)激是機體對創(chuàng)傷的一種積極的正面代償反應(yīng)。但以現(xiàn)代的觀點來看，特別對于重癥病人，這種觀點受到質(zhì)疑。在絕大多數(shù)情況下，來自最初的組織損傷可誘發(fā)適度的炎癥反應(yīng)，包括激素(兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、可地松、胰高血糖素)水平的升高和相互間的作用；細胞因子(TNF-α、IL- 6、IL-8、IL-10等)及其他細胞內(nèi)產(chǎn)物(蛋白酶、自由基,　eicosanoids,　acutephase反應(yīng)物及生長因子等)的產(chǎn)生，來達到恢復(fù)體內(nèi)平衡狀態(tài)的目的。細胞因子在介導(dǎo)由最初的組織損傷所起動的生化和激素級聯(lián)釋放反應(yīng)中起關(guān)鍵作用。循環(huán)中高水平的IL-1β、IL-6特別是 TNF-α可引起血流動力不穩(wěn)定，并**應(yīng)激激素的釋放和其他過量細胞因子進入血液循環(huán)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，造成細胞內(nèi)皮和微循環(huán)損傷，毛細血管滲漏，加重組織缺氧，最初的全身炎癥反應(yīng)發(fā)展為多器官功能衰竭，甚至死亡。
　　二、重癥病人的鎮(zhèn)靜與疼痛管理
　　有文獻報道ICU中約有70％的病人存在焦慮，50％病人經(jīng)歷煩躁不安。除了手術(shù)切口或傷口的疼痛**以外，還有其他因素諸如不斷的護理操作、監(jiān)測設(shè)備的干擾、持續(xù)的聲光、陌生的環(huán)境、長期的臥床等均可構(gòu)成不良的**，引起焦慮和煩躁。病人的意識未被適當(dāng)?shù)目刂苿t加重焦慮和煩躁。
　　鎮(zhèn)痛欠完善或解除焦慮不夠有很多原因，但最常見的原因是對疼痛和焦慮估計不足，或者將疼痛的治療放在次要位置，而未優(yōu)先考慮。而且由于危重病人身體狀態(tài)差不能夠表達疼痛，尤其是老年病人，由于身體的疲勞和虛弱不能適當(dāng)?shù)拿枋鎏弁吹那闆r，從而對病人疼痛的程度重視不夠。除了麻醉醫(yī)師外，其他?？漆t(yī)師又缺乏疼痛管理的知識和技能。
　　另外，由于已經(jīng)形成的關(guān)于疼痛治療的傳統(tǒng)觀念，擔(dān)心用藥后產(chǎn)生呼吸抑制、成癮等并發(fā)癥，限制了**類藥物的使用。最后在選擇和使用鎮(zhèn)痛藥治療之前，由于未能恰當(dāng)?shù)卦u價疼痛和煩躁的程度以及缺乏適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測，最終導(dǎo)致鎮(zhèn)痛治療不夠。
　　與鎮(zhèn)痛治療相似，同樣的問題也存在ICU的鎮(zhèn)靜管理中。鎮(zhèn)靜不足可由于應(yīng)激反應(yīng)的增強而增加并發(fā)癥，如兒茶酚胺升高引起高血壓、心動過速和代謝增加，致命性躁動可導(dǎo)致呼吸治療中的人機對抗，心肌梗塞及發(fā)展為創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)綜合癥。而鎮(zhèn)靜藥物用量過大則顯著影響對神經(jīng)功能的評價，并延長機械通氣時間及在 ICU中停留時間，增加醫(yī)療花費。因此，與鎮(zhèn)痛治療一樣，ICU病人鎮(zhèn)靜管理也需要重新評價。
　　三、 正確應(yīng)用評價工具達到理想的鎮(zhèn)靜和疼痛治療
　　應(yīng)用鎮(zhèn)靜治療必須在給予完善鎮(zhèn)痛后，否則，鎮(zhèn)痛欠完善不僅容易導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜，而且會產(chǎn)生鎮(zhèn)靜過程中的躁動。
　　用于鎮(zhèn)靜的評分標(biāo)準(zhǔn)有Ramsay鎮(zhèn)靜評分，鎮(zhèn)靜-躁動評分(sedation-agitation scale評分)。鎮(zhèn)靜評分(從焦慮煩躁無鎮(zhèn)靜的0分到深度鎮(zhèn)靜無反應(yīng)5分)的6分,評SA分SRamsay方法，在臨床仍廣泛應(yīng)用。SAS評分：從深度鎮(zhèn)靜，不能喚醒(1分)到極度危險的躁動(7分)，其等級分法要比Ramsay鎮(zhèn)靜評分更可*。鎮(zhèn)痛評分有視覺模擬刻度尺 (visual**oguescale，VAS)評分和數(shù)字比率刻度尺(numeric rating scale，F(xiàn)ACES)評分等。這些評分標(biāo)準(zhǔn)對于正確評價疼痛和鎮(zhèn)靜程度，改善對鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物用量的調(diào)整等方面發(fā)揮了重要作用。
　　FACES等新的評價工具應(yīng)用到臨床實踐僅2-3年的時間。在Rochester大學(xué)的燒傷治療中心，同時應(yīng)用Ramsay鎮(zhèn)靜評分和FACES疼痛評分標(biāo)尺來調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)靜藥物的用量，取得了明顯的臨床效果，不僅使ICU病人的**藥物和鎮(zhèn)靜藥物總用量明顯下降，而且伴隨著病人的滿意度提高，縮短了病人在ICU中的停留時間。
　　四、 每天有計劃的中斷鎮(zhèn)靜藥物可改善治療效果
　　在ICU中的許多病人，特別是接受機械通氣治療的病人，往往需要持續(xù)性應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物以治療病人的焦慮和煩躁。盡管這種方法可以提供穩(wěn)定的血藥濃度，保證病人的舒適度，但持續(xù)用藥可以延長機械通氣時間，病人在ICU中的時間和住院天數(shù)。而且妨礙了對病人狀態(tài)重要變化的觀察。
　　對ICU中持續(xù)治療的病人每日中斷一定時間的**類藥物和鎮(zhèn)靜藥物，為醫(yī)生提供一個評估病人疼痛和焦慮程度的機會，判斷病人是否有并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙發(fā)生，是近年來提出的新方案。Kress等將128例在ICU接受機械通氣和鎮(zhèn)靜治療的成年病人隨機分為兩組，一組在每天有一段時間停止用鎮(zhèn)靜藥物，直至病人清醒能按指令行事；另一組按傳統(tǒng)的模式，由ICU醫(yī)師決定在最后時間完全停用鎮(zhèn)靜藥物。兩組病人根據(jù)臨床情況在鎮(zhèn)靜開始1～5min之內(nèi)接受負荷量咪唑安定0．5～5mg，然后以lmg／h咪唑安定持續(xù)用藥或給按5μg／(kg．min)的異丙酚，根據(jù)需要可增加至10μg／(kg.min)以達到適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜 水平，即Ramsay鎮(zhèn)靜評分3-4分。另外，所有病人同時接受**2～10mg負荷量后持續(xù)注射1～5mg／h。觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論采用何種藥物，與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜方法相比每天中斷一定時間的鎮(zhèn)靜治療模式可顯著縮短機械通氣時間(7．3d比4．9d)、在ICU的停留時間(9．9d比6．4d)。 和住院天數(shù)(16．9d比13．3d)。
　　采用上述新方案治療，病人在ICU中清醒時間占85．5％，而對照組僅有9％。新方案治療組的病人幾乎不需要特殊儀器設(shè)備進行診斷性測試來評價神經(jīng)功能狀態(tài)的變化。按預(yù)先設(shè)定的方案定時中斷鎮(zhèn)靜治療的主要優(yōu)點在于利用病人清醒的時間及對言語指令的反應(yīng)可以提供鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛質(zhì)量的重要信息，如是否根據(jù)病人個體需要的差異來增減(調(diào)整)藥物的用量，最終縮短機械通氣時間和在ICU的停留時間，能較早的主動參與物理治療等。