一、急性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902／K35.101／K35.003）

    行闌尾切除術(shù)。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。

    1.病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史）。
    2.體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗(yàn)、結(jié)腸充氣試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)。
    3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，如可疑胰腺炎，查血、尿淀粉酶。
    4.輔助檢查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；有右下腹包塊者行腹部超聲檢查，明確有無闌尾周圍炎或膿腫形成。
    5.鑒別診斷：右側(cè)輸尿管結(jié)石、婦科疾病等。

    （三）治療方案的選擇。

    根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。

    1.診斷明確者，建議手術(shù)治療。
    2.對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等），需向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，予加強(qiáng)抗炎保守治療。
    3.對(duì)于有明確手術(shù)禁忌證者，予抗炎保守治療。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷符合ICD-10：K35.902／K35.101／K35.003急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）疾病編碼。
    2.有手術(shù)適應(yīng)癥，無手術(shù)禁忌證。
    3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1 天。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：
    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢；
    （2）電解質(zhì)、血糖、凝血功能、肝功能、腎功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
    （3）心電圖。

    2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：血淀粉酶、尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。

    （七）選擇用藥。

    1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

    （1）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
        ①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
        ②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；
        ③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
        ④對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
        ⑤使用本藥前須進(jìn)行皮試。

    （2）可加用甲硝唑靜脈滴注：0.5g/次，一日三次。

    （八）手術(shù)日為住院當(dāng)天。

    1.麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。
    2.手術(shù)方式：順行或逆行切除闌尾。
    3.病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。
    4.實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)中局部滲出物宜送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)≤9天。

    1.術(shù)后回病房平臥6小時(shí)，繼續(xù)補(bǔ)液抗炎治療。
    2.術(shù)后6小時(shí)可下床活動(dòng)，腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)流食。
    3.術(shù)后用藥：應(yīng)用廣譜抗菌藥物和抗厭氧菌藥物，預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)；污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。如手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，可根據(jù)具體情況使用抗菌藥物。
    4.術(shù)后2-3天切口換藥，如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時(shí)進(jìn)行局部處理。
    5.術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食。
    2.體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常。
    3.切口愈合良好（可在門診拆線）。

    （十一）變異及原因分析。

    1.對(duì)于闌尾周圍膿腫形成者，先予抗炎治療，如病情不能控制，行膿腫引流手術(shù)，或行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流術(shù)，必要時(shí)行Ⅱ期闌尾切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同前。
    2.手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。
    3.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。

    二、急性闌尾炎臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902／K35.101／K35.003）

    行闌尾切除術(shù)

    患者姓名：             性別：     年齡：     門診號(hào)：        住院號(hào)：

    住院日期：     年   月   日   出院日期：     年   月   日  標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤7-10天

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