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呼吸困難是呼吸時出現(xiàn)的一種不適感,是全球人群活動能力受損的主要原因,也是社區(qū)老年人和晚終期疾病患者的常見癥狀。近期發(fā)表于《BMJ》雜志上的一篇文章綜述了晚終期疾病患者慢性呼吸困難的管理。小編整理如下:
正確評估和治療呼吸困難對改善患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。更重要的是,雖然對患者進行了針對性治療,但其仍存在持續(xù)性呼吸困難。
本文主要闡述疾病晚期或末期患者難治性呼吸困難的管理,難治性呼吸困難定義為在慢性疾病的晚期或終末期,已經(jīng)對患者潛在的疾病進行了最佳治療,但在其休息或進行有限活動時仍持續(xù)存在呼吸困難。
什么是呼吸困難?
美國胸科學(xué)會定義呼吸困難為“某種包括不同強度、不同性質(zhì)的呼吸不適感的主觀體驗”.根據(jù)目前的神經(jīng)生理學(xué)模型,呼吸困難是患者對于呼吸所用驅(qū)動力(呼吸需要)與實際完成通氣量(呼吸能力)不匹配的一種感覺。重要的是,呼吸困難是一種感覺,而不是一個生理變量。
呼吸困難的存在和嚴重程度無法通過血氧飽和度,呼吸頻率和第一秒用力呼吸容積等指標完全預(yù)測。
有的患者呼吸頻率正常但可能患有嚴重的呼吸困難,異常痛苦,也有嚴重呼吸功能不全的患者可能無呼吸困難癥狀。所以應(yīng)詢問患者的癥狀。
呼吸困難在晚終期疾病患者中的普遍性?
慢性呼吸困難,通常是指持續(xù)時間超過4-8周的呼吸困難,在社區(qū)中發(fā)生率很高;尤其是終末期疾病患者,慢性呼吸困難通常會加快他們的死亡。
南澳大利亞的一項研究顯示, 9%的人口和17%的65歲以上人口都存在呼吸困難。挪威一項類似的研究顯示,13%的總?cè)丝诖嬖诤粑щy,其中5%為重度呼吸困難。美國5家三級醫(yī)院內(nèi)的1556例患者中大約50%有呼吸困難。一項針對晚終期疾病患者的綜述顯示,呼吸困難在各種疾病患者中的發(fā)生率都很高:在癌癥患者中的發(fā)生率為16-77%;在慢性心力衰竭患者中的發(fā)生率為18-88%,在腎臟疾病患者中的發(fā)生率為11-82%;在慢阻肺患者中的發(fā)生率尤其高,達到了56-98%.
一項前瞻性研究顯示,在患者生命的最后3個月里,5862例接受專業(yè)姑息性治療患者的呼吸困難發(fā)生率從50%增加到了65%.
癌癥患者較非惡性疾病患者出現(xiàn)呼吸困難的比例更少,但癌癥患者臨終前出現(xiàn)呼吸困難增加的比例會增加,非惡性疾病患者的呼吸困難癥狀通常更嚴重,持續(xù)時間更長,通常持續(xù)多年。
雖然接受了專業(yè)性姑息治療,但仍有26%的患者在生命的最后三個月內(nèi)存在嚴重的呼吸困難。由于晚終期疾病患者的臨床進展高變異性,因此,需要對這類患者進行密切的監(jiān)測。
呼吸困難的影響?
患者及其看護都認為呼吸困難是一種令人痛苦的癥狀。為減少呼吸困難,很多患者需限制其體力活動。
一些觀察性研究發(fā)現(xiàn),呼吸困難與患者久坐不動的生活方式,身體失調(diào)(身體素質(zhì)下降),焦慮和抑郁增加,生活質(zhì)量受損,瀕死狀態(tài)下喪失生存意志,住院可能性的增加,以及患者更早死亡等相關(guān)。癥狀互相影響,循環(huán)發(fā)生,會導(dǎo)致呼吸困難惡化。例如,呼吸困難可以造成患者焦慮,反過來焦慮又加重了呼吸困難。
呼吸困難的衡量?
評定呼吸困難程度的理想方法是患者的自我報告。最近一項橫斷面研究顯示,肺癌患者和醫(yī)生對患者呼吸困難程度的評定一致率僅為45%.很多方法可以用來評定呼吸困難的不同方面,如強度,不愉悅度,和功能影響。
患者應(yīng)使用簡單的工具來評定其呼吸困難的嚴重程度,如數(shù)值評定量表。根據(jù)臨床情況,可要求患者通過現(xiàn)在的呼吸困難嚴重程度或過去12小時或24小時內(nèi)的平均呼吸困難嚴重程度來評定。
數(shù)值評定量表可以有效的可靠的評定個體呼吸困難變化,包括11個等級,從0(無呼吸困難)到10(最嚴重的呼吸困難)。評定患者呼吸困難隨時間的變化和對治療的反應(yīng),必須使用同一評定工具。
近期一項針對**類藥物治療慢性呼吸困難相關(guān)研究的薈萃分析顯示,數(shù)值評定量表中1分的差異,即認定為分值變化具有臨床意義。
對于無法進行自我評定的危重患者,其呼吸困難的嚴重程度,可采用已驗證的呼吸窘迫觀察量表來進行評定。該量表包括八項觀察者評定的臨床變量。
呼吸困難的評估?
呼吸困難可能是一種疾病的首發(fā)癥狀,也可能代表已有疾病的惡化。
評估呼吸困難應(yīng)確定找出了導(dǎo)致呼吸困難發(fā)生并可以進行治療的所有原因, 可根據(jù)病史,也可以進行體格檢查和基本的測試。
呼吸困難的評估程度主要受以下因素的影響,包括患者的意愿,患者檢查和隨后干預(yù)治療的預(yù)期受益/危害比和疾病的分期。
一項納入129例受試者的研究,選取60歲及以上的老年患者進行初級治療,研究發(fā)現(xiàn)慢性呼吸困難主要與呼吸系統(tǒng)疾?。?3%),心臟?。?1%),肥胖(16%)和功能失調(diào)(4%)相關(guān)。
鑒別診斷包括哮喘,慢阻肺,間質(zhì)性肺疾病,心力衰竭,缺血性心臟病,貧血,慢性肺栓塞,胸腔積液,肥胖,和神經(jīng)肌肉疾病。任何晚期疾病患者的呼吸困難都會隨著惡病質(zhì)加重而惡化。
一項研究顯示,依靠完整的病史和體格檢查正確識別出了55%的不明原因呼吸困難的確切病因。
反應(yīng)有胸悶的患者,提示其可能為哮喘所致的支氣管痙攣。伴隨平臥而加重的呼吸困難(端坐呼吸)無特異性,在心力衰竭,COPD,肥胖,以及神經(jīng)和肌肉疾病患者中均可出現(xiàn)。
采用結(jié)構(gòu)化診斷算法可以明確大多呼吸困難患者的根本病因,結(jié)構(gòu)化診斷算法包括基本的實驗室檢查,心電圖,胸片,肺功能,以及根據(jù)提示所需要的其他檢查。
至少20%的患者有多個病因?qū)е潞粑щy。如果慢性呼吸困難的病因尚不清楚,或有嚴重的呼吸窘迫或并發(fā)癥,應(yīng)盡早考慮轉(zhuǎn)至心臟病,肺病或呼吸困難門診就診。
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