2014年12月5——7日，第3屆中國(guó)國(guó)際繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育大會(huì)暨第十五屆消化及內(nèi)鏡年度學(xué)術(shù)會(huì)議在中國(guó)人民**總醫(yī)院國(guó)際會(huì)議中心第一會(huì)議廳隆重召開。來(lái)自北京大學(xué)第三醫(yī)院的周麗雅教授，對(duì)“中國(guó)幽門螺桿菌根除現(xiàn)狀——個(gè)體化治療研究”進(jìn)行了報(bào)告。

    一、了解幽門螺桿菌感染的發(fā)展

    2、幽門螺桿菌感染與胃癌的關(guān)系

    3、中國(guó)是幽門螺桿菌感染的高發(fā)區(qū)，H.pylori發(fā)病率為58.07%,其中以年齡-標(biāo)準(zhǔn)化的胃癌發(fā)病率（每100000人）分別為：男性41.4;女性19.2.

    二、H.pylori的根除現(xiàn)狀

    1、目的：根除H.pylori的目的是治愈消化性潰瘍，降低終生胃癌風(fēng)險(xiǎn)。

    2、現(xiàn)狀：從上世紀(jì)90年代到現(xiàn)在，H.pylori的根除率是逐漸降低的。全球大部分研究顯示，標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案H.pylori根除率明顯下降，不再適合作為經(jīng)驗(yàn)性一線根除治療而反泛使用。

    我們國(guó)家的目前H.pylori根除率現(xiàn)狀，在十一五研究中可以看到，標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法（10天；埃索美拉唑20mg,bid+阿莫西林1.0g,bid+克拉霉素0.5g,bid）約70%（ITT分析：66.4%;PP分析：72.7%）。在國(guó)際共識(shí)中，H.pylori根除率降低主要是克拉霉素耐藥，而我們國(guó)家是克拉霉素高耐藥地區(qū)。

    在Masstricht IV共識(shí)中，對(duì)于H.pylori感染初治患者，在克拉霉素耐藥率低（<15%——20%）地區(qū)，使用標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)或經(jīng)典四聯(lián)方案；在克拉霉素耐藥率高（>15——20%）地區(qū)使用經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案（PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量，bid+四環(huán)素0.5,bid+甲硝唑0.4,bid+鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量，qid），序貫方案（PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量，bid,10天+阿莫西林1.0,bid,前5天+克拉霉素0.5,bid,后5天+甲硝唑0.5,bid,后5天），以及伴同方案（PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量，bid,10天+阿莫西林1.0,bid,10天+克拉霉素0.5,bid,10天+甲硝唑0.5,bid,10天）。

    我們國(guó)家的2012年中國(guó)第四次螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告中也提到，鉍劑+PPI+兩種抗生素的組合，這種含鉍劑四聯(lián)方案抗生素組合可作為一種一線或者二線治療方案。而不同的抗生素組合，由于國(guó)家幅員遼闊，不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)狀況不同，所以選擇不同的抗生素組合。

    序貫方案在我們國(guó)家推出的效率如何那？這種方案在國(guó)外的效果不錯(cuò)，而在我們國(guó)家根除率約70%（ITT分析：72.1%;PP分析：76.5%），和三聯(lián)方案差不多。造成這種現(xiàn)象的主要原因是，克拉霉素和甲硝唑耐藥，尤其是雙耐藥。目前，我們國(guó)家的H.pylori耐藥形勢(shì)，在十一五期間的一項(xiàng)研究涵蓋北京，上海，武漢，廣州，共600例Hp菌株耐藥率分析，研究顯示總體耐藥率很高且呈現(xiàn)多重耐藥，而不同地區(qū)的抗生素耐藥率無(wú)明顯差異。也就是說(shuō)耐藥率是普遍存在的。

    時(shí)隔4——5年，一項(xiàng)由北京大學(xué)第三醫(yī)院進(jìn)行的1321例Hp菌株耐藥率分析顯示，克拉霉素、左氧氟沙星的耐藥率明顯增加，多重耐藥菌株明顯增多。世界H.pylori耐藥形勢(shì)如下圖所示。從圖上可以看出主要耐藥率的是在我們亞洲國(guó)家，因?yàn)槲覀兏腥韭矢?，耐藥率也高?/p>

    3、影響H.pylori根除療效的因素

    影響H.pylori根除療效的因素有三個(gè)方面：宿主，H.pylori,和抗生素。宿主包括CYP2C19基因多態(tài)性，依從性，吸煙，病種；H.pylori有對(duì)抗生素的耐藥性，細(xì)菌毒力，細(xì)菌數(shù)量；抗生素會(huì)受藥代學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、藥物基因組學(xué)等優(yōu)化的藥物劑量、服用頻率、療程、組合方案等。其中，CYP2C19基因多樣性會(huì)明顯影響PPI代謝水平及抑酸效果，對(duì)H.pylori根除療效產(chǎn)生一定影響。有研究表明，充分地抑制胃酸可提***.pylori根除率約8——12%.此外，不同人種的CYP2C19代謝型是有差異的，亞洲人群中的CYP2C19慢代謝型明顯高于歐美人群，也就是增加PPI劑量（圖示PPI在H.pylori根除治療當(dāng)中的作用機(jī)制）我們的H.pylori根除率沒(méi)有歐美人群高。

    來(lái)自2014年DDW上的一項(xiàng)研究報(bào)告顯示，H.pylori根除成功率與抑酸程度相關(guān)。綜述以上內(nèi)容，個(gè)體化治療H.pylori感染是我們的策略，H.pylori根除率下降是由于克拉霉素耐藥增加和治療期間抑酸不足引起的。

    三、我國(guó)H.pylori根除治療方法的改進(jìn)研究——個(gè)體化治療

    由國(guó)家十二五支撐計(jì)劃課題（2012BAI06B02）支助的，一項(xiàng)個(gè)體化方案，鉍劑四聯(lián)方案和伴同方案在我國(guó)幽門螺桿菌感染初治患者中的對(duì)照研究，在全國(guó)展開也是一項(xiàng)國(guó)際研究。該項(xiàng)研究的主要目的是比較個(gè)體化方案、鉍劑四聯(lián)方案、伴同方案的根除率；次要目的是比較三種方案的安全性和依從性，評(píng)價(jià)影響根除療效的危險(xiǎn)因素。研究設(shè)計(jì)如下圖所示。結(jié)果顯示個(gè)體化治療明顯優(yōu)于伴同方案和四聯(lián)方案。

    因此，綜上所述，目前中國(guó)H.pylori耐藥和根除治療形勢(shì)嚴(yán)峻，一線經(jīng)驗(yàn)性治療方案根除療效普遍存在70%左右。初始失敗患者的治療常常面臨困難。二線個(gè)體化治療有效提高根除率，簡(jiǎn)化治療過(guò)程，避免誘發(fā)耐藥，是提高療效的重要手段。

    四、展望

    為了使個(gè)體化方法能夠在臨床廣泛開展，需要建立一種簡(jiǎn)便、快速、準(zhǔn)確、實(shí)用、能夠提供個(gè)體化多重信息的H.pylori感染診斷方法，目前一次性快速檢測(cè)方法的建立即將完成。周教授最后表示到，希望很快能通過(guò)個(gè)體化診斷達(dá)到幽門螺桿菌感染的個(gè)體化治療。