您所在的位置:首頁 > 肝病科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 抗病毒藥物阻斷HBV母嬰傳播安全有效
近年來,高病毒**的乙肝準(zhǔn)媽媽在妊娠期間服用抗病毒藥物(拉米夫定、替比夫定或替諾福韋)加強(qiáng)乙肝母嬰阻斷已經(jīng)得到了越來越多的安全性和有效性數(shù)據(jù),獲得了國內(nèi)外專家贊同。因此,乙肝媽媽在懷孕期間醫(yī)生經(jīng)常會監(jiān)測母親的血清HBVDNA,醫(yī)生則會建議母親服用抗病毒藥物加強(qiáng)母嬰阻斷。許多網(wǎng)民來信問我:懷孕期間服用這些抗病毒藥會不會影響寶寶?效果如何?
乙肝病毒的母嬰傳播途徑
乙肝的母嬰傳播有三條途徑:宮內(nèi)感染,產(chǎn)時(shí)感染,產(chǎn)后感染。宮內(nèi)感染是指胎兒在母親體內(nèi)生長發(fā)育過程中受到母親體內(nèi)乙肝病毒的感染;產(chǎn)時(shí)感染是指母親在分娩的時(shí)候,新生兒吞咽了含有乙肝病毒的母血、羊水、**分泌物,或在分娩過程中因子宮收縮促使少量母血滲漏入胎兒血循環(huán)引起嬰兒感染;產(chǎn)后感染實(shí)際上屬于乙肝病毒的“水平傳播”,主要是通過哺乳和生活中密切接觸傳播。國內(nèi)外大量研究證明,在沒有使用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白進(jìn)行母嬰阻斷的情況下,產(chǎn)時(shí)感染占絕大多數(shù),約為80%——85%,產(chǎn)后感染約10%——15%,宮內(nèi)感染約5%——10%.因此,產(chǎn)時(shí)感染是乙肝母嬰傳播中最主要的途徑。
乙肝病毒的宮內(nèi)感染
新生兒出生后立即注射乙肝免疫球蛋白,然后再在不同部位按照0-1-6月的方案接種乙肝疫苗,可以阻斷產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的乙肝病毒母嬰傳播,但是仍有5%左右的乙肝媽媽所生新生兒母嬰阻斷失敗。這些新生兒阻斷失敗的原因主要是宮內(nèi)感染。
胎兒在母親的子宮內(nèi),胎兒和子宮之間,有一個像傘一樣的胎盤。胎兒通過胎盤上的絨毛吸取母體的養(yǎng)分,并將代謝的廢物通過母體排出。同時(shí),胎盤又是一個保護(hù)胎兒的隔膜或屏障,把母親的血液和胎兒的血液分開,母血不能直接進(jìn)入胎兒體內(nèi),并保護(hù)胎兒免遭一些細(xì)菌、病毒的感染。因此,乙肝病毒一般不能輕易透過胎盤感染胎兒。但是,在一定條件下(母親體內(nèi)病毒**水平較高或者母親胎盤功能較差),乙肝病毒就有可能從胎盤靠近母親的一面(母側(cè)面)逐層慢慢移動到胎兒的一面(胎側(cè)面),通過“細(xì)胞轉(zhuǎn)移”或“血液滲透”逐漸感染到子宮內(nèi)胎兒。
乙肝病毒宮內(nèi)感染的發(fā)生時(shí)間
醫(yī)生們發(fā)現(xiàn),乙肝病毒并不是從懷孕一開始就感染胎兒的。國外有醫(yī)生的研究顯示,懷孕中早期母親若感染急性乙型肝炎,她們的孩子只有10%被感染;而懷孕晚期感染急性乙型肝炎,她們的孩子100%被乙肝病毒感染。我國的研究也發(fā)現(xiàn),80%以上的宮內(nèi)感染發(fā)生在妊娠晚期。醫(yī)生們認(rèn)為,在懷孕的中晚期,隨著胎兒生長,胎膜逐漸變薄,胎盤上絨毛的毛細(xì)血管膜通透性增高,這種變化有利于胎兒得到更多的營養(yǎng)**,但同時(shí)也削弱了胎盤的屏障作用,使乙肝病毒容易突破胎盤屏障,感染胎兒。因此,越接近分娩的妊娠晚期宮內(nèi)感染率越高。
母親體內(nèi)的乙肝病毒**對母嬰傳播的影響
乙肝母嬰阻斷失敗還與母親體內(nèi)的HBVDNA水平有關(guān)。醫(yī)生們發(fā)現(xiàn),采用乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗聯(lián)合免疫后母嬰阻斷失敗的病例大多發(fā)生在母親血液中乙肝病毒DNA含量在≥106或≥107拷貝/毫升的乙肝媽媽身上,她們所生的寶寶母嬰阻斷失敗率常??筛哌_(dá)20%以上。因此,醫(yī)生們認(rèn)為乙肝病毒宮內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素主要是母親體內(nèi)乙肝病毒**水平,想到了在妊娠第三期服用乙肝抗病毒藥物的方法進(jìn)一步減少乙肝病毒的母嬰傳播。
抗病毒藥物加強(qiáng)乙肝母嬰阻斷的療效和安全性
近年來,有關(guān)拉米夫定、替比夫定和替諾福韋在乙肝母嬰傳播中作用的研究越來越多。拉米夫定研究文獻(xiàn)的薈萃分析表明,高病毒**水平母親從28周開始服用拉米夫定,其后代的母嬰阻斷失敗率為4%——7%,而對照組母親所生后代的母嬰阻斷失敗率高達(dá)19%——26%[2,3];只要母親體內(nèi)的HBVDNA下降到105拷貝/毫升,母嬰阻斷成功率則明顯提高。而且,沒有發(fā)現(xiàn)藥物對胎兒的生長發(fā)育產(chǎn)生明顯影響。替比夫定用于母嬰阻斷的文獻(xiàn)薈萃分析表明,用藥組母嬰阻斷失敗率僅為0.7%,也未觀察到明顯的不良反應(yīng)和對胎兒的影響。最近,也有了替諾福韋用于乙肝母嬰阻斷的相關(guān)研究。這些研究均證明,這些藥物在妊娠第三期使用明顯降低了高病毒**水平母親所生嬰兒的母嬰阻斷失敗率,而且有較好的安全性。
美國有兩項(xiàng)關(guān)于妊娠第三期使用拉米夫定母嬰阻斷的成本效益分析。研究顯示,假定高病毒載量的母親母嬰阻斷失敗率為15.7%,每100例使用拉米夫定阻斷的乙肝孕婦后代,將來會減少9.7例慢性HBV感染的病例發(fā)生,平均每例母親的后代節(jié)省了5184美元,平均每例母親的后代增加了1.2個質(zhì)量校正壽命年。假設(shè)拉米夫定減少了62%高病毒載量母親的HBV母嬰傳播,每1000例乙肝孕婦的后代,將來會減少了21例肝癌的發(fā)生,減少了5例肝移植手術(shù),節(jié)省了33.7萬美元治療肝癌或肝移植的費(fèi)用,增加了314個質(zhì)量校正壽命年。
就是因?yàn)橛辛诉@些研究,高病毒**的乙肝媽媽在孕期服用抗病毒藥物已經(jīng)被歐洲和亞太地區(qū)肝病協(xié)會分別寫入各自的乙肝防止指南,成為乙肝母嬰阻斷的一項(xiàng)重要措施。
作者 北京地壇醫(yī)院 蔡皓東教授
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