1、 藥物治療

    （1） 胃粘膜保護(hù)劑

　　粘膜保護(hù)劑在食管停留短暫，對(duì)已受損的食管粘膜的直接保護(hù)作用尚不清楚，硫糖鋁之所以能減輕反流癥狀而用于治療反流性食管炎可能由于硫糖鋁與糜爛、潰瘍面上帶正電荷的蛋白結(jié)合，形成一層帶電荷的屏障，這層屏障還能吸附膽鹽、胃蛋白酶及胃酸，阻止粘膜被消化。此外，當(dāng)應(yīng)用抑酸藥及促動(dòng)力藥后癥狀仍不緩解，應(yīng)考慮是否存在十二指腸胃反流，可給予鋁碳酸鎂治療。鋁碳酸鎂可結(jié)合胃內(nèi)膽汁，又可中和胃酸，不影響胃酸分泌，可減少膽鹽及胃酸對(duì)食管粘膜損害，服用后癥狀迅速改善。

    （2） H2受體拮抗劑

　　H2受體拮抗劑通過(guò)阻斷壁細(xì)胞上組胺受體，減少胃酸分泌，已廣泛應(yīng)用于酸相關(guān)性疾病。餐前30～60分鐘服用可有效緩解輕-中度胃食管反流病患者的癥狀，且能使食管炎癥愈合，其療效往往取決于食管炎的嚴(yán)重程度。對(duì)A、B級(jí)胃食管反流病，食管炎愈合率達(dá)80%，而對(duì)于C、D級(jí)胃食管反流病，愈合率則分別為50%與30%。對(duì)于輕-中度胃食管反流病患者，采用標(biāo)準(zhǔn)劑量治療，（西咪替丁400mg每日2次、雷尼替丁150mg每日2次或法莫替丁20mg每日2次）能有效緩解癥狀，促進(jìn)食管炎愈合；而對(duì)于重度胃食管反流病患者，則需按照病情加大劑量和服藥次數(shù)。H2受體拮抗劑不足之處在于用藥2～4周后即產(chǎn)生藥物耐受性，使療效顯著下降。GERD的治療還有一個(gè)問(wèn)題就是“夜間酸突破”，在PPI治療的基礎(chǔ)上加服H2受體拮抗劑可減少部分患者“夜間酸突破”。

    （3）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）

　　質(zhì)子泵抑制劑（PPI）通過(guò)非競(jìng)爭(zhēng)性不可逆的對(duì)抗作用，抑制壁細(xì)胞表面的H+，K+-ATP泵抑制胃酸分泌。正因?yàn)楸诩?xì)胞在長(zhǎng)時(shí)間空腹后進(jìn)餐時(shí)胃酸分泌最活躍，故一般認(rèn)為早餐前30分鐘服用PPI效果最好。PPI僅抑制已被激活的質(zhì)子泵，但壁細(xì)胞不斷形成新的質(zhì)子泵，并被激活，故需連續(xù)服用數(shù)天PPI方能產(chǎn)生穩(wěn)定的抑酸效果；一旦停藥3～7天后，質(zhì)子泵又被重新激活。這也是胃食管反流病容易復(fù)發(fā)的原因之一，一般要求患者連續(xù)服用2～3個(gè)月PPI后再根據(jù)癥狀改善程度酌情減量。國(guó)外有學(xué)者對(duì)中-重度反流性食管炎患者予蘭索拉唑30mg/天或雷尼替丁300mg 一天2次治療后，蘭索拉唑組食管炎愈合率達(dá)91%，而雷尼替丁組愈合率僅66%[8]，可見(jiàn)反流性食管炎患者經(jīng)PPI治療后療效顯著優(yōu)于H2受體拮抗劑，對(duì)于大劑量H2受體拮抗劑治療無(wú)效者顯得更有價(jià)值。目前有5種PPI可供選擇（奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、潘托拉唑、埃索美拉唑），國(guó)外有學(xué)者對(duì)5241例經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)糜爛性食管炎患者予埃索美拉唑40mg/天（早餐前30分鐘）或蘭索拉唑30mg/天（早餐前30分鐘）治療，8周后埃索美拉唑組食管炎愈合率92.6%，蘭索拉唑組愈合率88.8%[9]。盡管如此，藥物的個(gè)體差異仍然存在，某一PPI可能對(duì)一部分患者療效顯著，而對(duì)另一部分患者療效欠佳，而后者若換一種PPI治療，療效可能顯著提高。　　埃索美拉唑是奧美拉唑的S型異構(gòu)體，口服后首過(guò)效應(yīng)小，生物利用度高，血藥濃度高且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，患者個(gè)體差異小，在推薦劑量（40mg）下，比奧美拉唑（20mg）、蘭索拉唑（30mg）、泮托拉唑（40mg）以及雷貝拉唑（20mg）更能有效持續(xù)地控制24小時(shí)胃內(nèi)酸度。雖然PPI可有效控制胃食管反流病患者反流癥狀，但仍有少數(shù)患者經(jīng)PPI治療后療效不佳甚至無(wú)效，此時(shí)可在晚餐前加服一次PPI，并行食管PH檢測(cè)，明確食管酸反流是否被充分抑制。

可能與PPIs治療相關(guān)的問(wèn)題 

    GERD是慢性復(fù)發(fā)性疾病，停用抗酸藥一年內(nèi)有50%-80%的GERD患者復(fù)發(fā)，因此GERD的治療是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程。目前有幾種方式，一是維持治療，在正規(guī)治療8周，食管炎癥愈合后開(kāi)始，一般用治療量的半量，維持時(shí)間依據(jù)病情而定；二是間歇治療，在癥狀復(fù)發(fā)時(shí)短期藥物治療；三是按需治療，在癥狀出現(xiàn)、需要用藥時(shí)單劑治療。臨床試驗(yàn)顯示，后2者成本效益高于常規(guī)維持治療。目前國(guó)內(nèi)治療GERD多推崇遞減法（stepdown），即治療首選PPI和促動(dòng)力藥，迅速控制癥狀、治愈食管炎癥，癥狀控制后再減量維持。該方法臨床控制滿意率高，而且不增加患者總體醫(yī)療費(fèi)用，是近年來(lái)提倡的長(zhǎng)期維持治療方法之一。

    （4）促動(dòng)力藥物治療

　　GERD是上消化道動(dòng)力疾病，其治療從理論上首先應(yīng)改善動(dòng)力，增加LES張力，改善食管清除酸能力，增加胃排空。傳統(tǒng)的促動(dòng)力藥包括嗎叮啉、西**利、莫**利等。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，2/3的胃食管反流是由于近端胃擴(kuò)張誘發(fā)下食管括約肌一過(guò)性松弛（TLESR），導(dǎo)致LES壓力一過(guò)性下降所致。文獻(xiàn)報(bào)道[10]，餐前30～60分鐘服用替加色羅（1mg/d或4mg/d）可顯著減少餐后酸反流，其作用機(jī)制可能與食道清除酸性物質(zhì)及胃排空能力增強(qiáng)，以及一過(guò)性LES松弛減少有關(guān)；GABAB型受體激動(dòng)劑巴氯芬通過(guò)抑制TLESR可使GERD患者的胃食管反流次數(shù)顯著減少；此外CCKA拮抗劑Loxiglumide、NO合成酶抑制劑如N-單甲基-L精氨酸等均可減少TLESR，從而減少胃食管反流。我國(guó)學(xué)者[11]應(yīng)用紅霉素治療新生兒胃食管反流，取得較好療效。紅霉素可增強(qiáng)下食管括約肌張力，并具有胃腸動(dòng)力學(xué)作用，能有效減少胃內(nèi)容物反流，對(duì)于食管炎患者，也能取得較好療效，可能與紅霉素的抗炎作用有關(guān)。關(guān)于各種促動(dòng)力藥治療胃食管反流病的療效還有待于進(jìn)一步研究。

    2、內(nèi)鏡治療

    目前經(jīng)美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)其安全性而非有效性的內(nèi)鏡下抗反流治療方法有兩種：射頻消融（Stretta術(shù)）和內(nèi)鏡下胃成形術(shù)（ELGP）。前者是向食管下段傳輸射頻能量造成炎癥病灶，愈合后形成狹窄，該方法也可能通過(guò)干預(yù)TLESR的神經(jīng)調(diào)控機(jī)制而發(fā)揮部分治療效果；后者是將縫合裝置捆綁在胃鏡末端，患者清醒鎮(zhèn)靜下，在下食管括約肌處粘膜和粘膜間進(jìn)行縫紉機(jī)似的縫合，減少HIS角的角度，拉緊松弛的LES，起到防止胃反流作用。其他的內(nèi)鏡治療方法還有內(nèi)鏡下注射治療、內(nèi)鏡下微球植入術(shù)、可膨脹氫假體植入術(shù)、內(nèi)鏡下加厚折疊術(shù)、內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)等；其中內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)和腹腔鏡胃底折疊術(shù)療效相當(dāng)，其利用一種特別的裝置，遠(yuǎn)端食管和近端胃底被拉在一起折疊在胃食管連接處形成Pipple瓣，起到防止胃食管反流的效果。這種裝置目前仍處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段[12]。

    3、外科手術(shù)治療

    外科治療GERD的手術(shù)適應(yīng)癥包括：1）需長(zhǎng)期用藥維持，且用藥后癥狀仍然嚴(yán)重者；2）內(nèi)科治療停藥后很快出現(xiàn)癥狀且反復(fù)發(fā)作者；3）出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如出血、穿孔、狹窄等，經(jīng)藥物或內(nèi)鏡治療無(wú)效者；4）Barrett食管可疑癌變者；5）嚴(yán)重的胃食管反流病而不愿終生服藥者；6）僅對(duì)PPI起效的年輕患者如有嚴(yán)重并發(fā)癥（出血、狹窄、Barrett食管）。主要的抗反流手術(shù)方法包括：

    （1） Nissen胃底折疊術(shù) 在胃食管間構(gòu)成一瓣膜組織，重建一項(xiàng)閉合機(jī)制，使反流減少至正常水平，是目前最常用的手術(shù)。90年**展了腹腔鏡下抗反流手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快及手術(shù)死亡率低的優(yōu)點(diǎn)。國(guó)外有學(xué)者[13]對(duì)29例胃食管反流病食管外表現(xiàn)的患者行抗反流術(shù)，隨訪6-108個(gè)月，其中25例有顯著效果，癥狀幾乎完全消除，不必再用抑酸藥物治療。值得一提的是，這些患者術(shù)前大部分有胃食管反流的客觀依據(jù)，而且與行手術(shù)的外科醫(yī)師是否具備豐富的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。

    （2）Belsey胃底部分析疊術(shù) 適用于遠(yuǎn)端食管有蠕動(dòng)障礙（收縮壓<20mmHg）不適合做Nissen手術(shù)者，目前應(yīng)用較少。