胃食管反流?。℅astroesophageal reflux disease, GERD）是由于胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起反酸、反食、燒心等反流癥狀或組織損害。部分患者可伴有食管外癥狀，如反復(fù)發(fā)作的哮喘、慢性咳嗽、咽喉炎、非心源性胸痛等。

     GERD在西方十分常見，人群中約7～15%有胃食管反流癥狀。美國(guó)一項(xiàng)對(duì)醫(yī)院工作人員的調(diào)查表明每天、每周、每月出現(xiàn)胃灼熱的工作人員分別占7%、14%、15%。目前已確認(rèn)GERD是由多種因素所致的上消化道動(dòng)力障礙性疾病，其發(fā)生機(jī)制主要是食管抗反流防御機(jī)制減弱和反流物對(duì)食管粘膜的攻擊作用增強(qiáng)。其中前者包括下食管括約肌（LES）壓力改變，食管酸廓清功能障礙和食管粘膜抗反流屏障功能障礙。而一過性下食管括約肌松弛（TLESR）是大多數(shù)胃食管反流病患者的主要發(fā)病機(jī)制。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，食管壓力和食管PH檢測(cè)發(fā)現(xiàn)大多數(shù)反流發(fā)生于TLESR出現(xiàn)時(shí)。目前不斷爭(zhēng)論的領(lǐng)域是關(guān)于膽汁反流在GERD的發(fā)病機(jī)制中的作用。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道[1]反流中單純酸反流占23.5%，單純膽汁反流占6%，同時(shí)存在酸及膽汁反流占64.7%。在中性或堿性環(huán)境中，結(jié)合膽酸、未結(jié)合膽酸及胰酶等均有活性，但不造成食管損傷。在酸性環(huán)境中只有結(jié)合膽酸可損傷食管粘膜，并與胃液起協(xié)同損傷作用。上海長(zhǎng)海醫(yī)院對(duì)50例反流性食管炎患者行24小時(shí)食管PH及膽汁聯(lián)合測(cè)定，正常占6%，酸反流占30%，堿反流占6%，混合反流占58%，說明酸與膽汁反流共同參與食管粘膜的損傷；且食管損傷程度越重，混合反流發(fā)生比例越高。此外，幽門螺桿菌（HP）感染在GERD的病理生理學(xué)方面所起的作用一直是大家爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，至今尚無定論。

    食管反流病的診斷

    1、食管PH檢測(cè)

    隨著人們對(duì)GERD發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，各種檢測(cè)手段也日益增多。傳統(tǒng)的24小時(shí)食管PH檢測(cè)被認(rèn)為是診斷胃食管反流病的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是近年來應(yīng)用日益廣泛的雙通道或多通道食管PH檢測(cè)可同時(shí)監(jiān)測(cè)食管近端及咽喉部酸反流情況，對(duì)診斷胃食管反流病食管外表現(xiàn)的價(jià)值尤為突出。但傳統(tǒng)的食管PH檢測(cè)方法需將帶有電極的導(dǎo)管經(jīng)鼻進(jìn)入食管并置于LES上方5cm，其給患者帶來不適及咽喉部異物感，可導(dǎo)致患者檢查當(dāng)天日常生活受限，從而影響該檢測(cè)方法的重復(fù)性。隨著食管PH無線遙控技術(shù)—Bravo膠囊檢測(cè)技術(shù)的問世，其在國(guó)外應(yīng)用越來越廣泛。該檢測(cè)系統(tǒng)經(jīng)口將膠囊固定于食管粘膜上，患者隨身攜帶的***則通過無線遙控記錄食管PH值。這樣不會(huì)給患者帶來任何不適，其飲食起居更接近生理狀態(tài)，其所記錄的數(shù)據(jù)亦更可靠。下面就簡(jiǎn)單介紹一下Bravo膠囊食管PH檢測(cè)的使用方法。

    首先將膠囊置于PH 7.01的緩沖液中10分鐘，然后置于1.07的緩沖液中校正10分鐘后，在體外檢測(cè)負(fù)壓吸引系統(tǒng)是否完好無損。通過常規(guī)內(nèi)鏡檢查測(cè)出齒狀線距門齒的距離，同時(shí)觀察有無糜爛性食管炎。退出內(nèi)鏡后，將帶有膠囊的傳輸系統(tǒng)通過口腔置于齒狀線上6cm，開啟負(fù)壓吸引系統(tǒng)，使負(fù)壓達(dá)到510mmHg，持續(xù)30秒，此時(shí)食管粘膜被吸入膠囊的小孔中，小針扎入食管粘膜，迅速退出傳輸器，膠囊便固定于食管粘膜上。囑病人隨身攜帶***，工作、生活如常，但需記錄就餐、平臥、反酸燒心的時(shí)間。沐浴或睡眠時(shí)距***不超過1～2米。48小時(shí)后，患者返回分析數(shù)據(jù)，5天左右膠囊便自行脫落。

    目前國(guó)內(nèi)外已有不少學(xué)者對(duì)疑為GERD的患者行Bravo食管PH檢測(cè)[2-3]，結(jié)果提示Bravo膠囊食管PH檢測(cè)安全性好，患者易于接受，無明顯不良反應(yīng)，記錄時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)食管PH檢測(cè)（多數(shù)患者檢測(cè)時(shí)間達(dá)到或超過48小時(shí)），可作為診斷GERD的理想的檢測(cè)手段。

    2、食管壓力測(cè)定

    食管PH測(cè)定首先應(yīng)對(duì)LES準(zhǔn)確定位，而食管測(cè)壓則可精確地測(cè)量LES距外鼻孔的距離；但更重要的是食管測(cè)壓檢查可用于評(píng)估食管源性癥狀的患者，包括吞咽困難、吞咽痛、燒心及難以解釋的胸痛等。食管測(cè)壓檢查同樣適用于評(píng)估反流，并且應(yīng)該作為抗反流手術(shù)前的常規(guī)檢查。目前常用的是連續(xù)灌注導(dǎo)管測(cè)壓系統(tǒng)進(jìn)行食管測(cè)壓，對(duì)GERD患者而言能了解LES長(zhǎng)度、位置和壓力、食管體部吞咽蠕動(dòng)波的振幅和速度，從而為GERD患者食管運(yùn)動(dòng)功能提供客觀、定量的數(shù)據(jù)資料。一般認(rèn)為L(zhǎng)ES低壓與胃食管反流相關(guān)，但許多資料顯示，約半數(shù)GERD患者食管測(cè)壓結(jié)果正常，甚至少數(shù)顯示LES壓力高于正常，可能與單次監(jiān)測(cè)時(shí)間過短有關(guān)，如連續(xù)進(jìn)行食管壓力測(cè)定，可能會(huì)有更多的機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)食管動(dòng)力異常。

    3、內(nèi)鏡檢查

    內(nèi)鏡檢查是診斷胃食管反流?。℅ERD）的主要方法，尤對(duì)于有食管炎癥、糜爛甚至潰瘍的患者，內(nèi)鏡檢查意義更大。目前對(duì)糜爛性食管炎多采用洛杉磯分類法（1994年），A級(jí)：食管粘膜破損局限于粘膜皺襞，病變長(zhǎng)度<5mm；B級(jí)：粘膜病損局限于粘膜皺襞，無融合，長(zhǎng)度>5mm；C級(jí)：粘膜病損融合，但小于食管周徑之75%；D級(jí)：粘膜病損融合，且大于食管周徑之75%。

    注：左圖食管中段黏膜破損，片狀發(fā)紅；中圖食管中、下段黏膜呈縱行條狀充血發(fā)紅、水腫，甚至糜爛；　　　右圖食管中下段，可見數(shù)條縱行條狀糜爛，表面附黃白色壞死苔，伴充血發(fā)紅、水腫

    GERD病人內(nèi)鏡檢查指南

    新近研制出的PallCam ESO膠囊是一種可吞服的成像膠囊，內(nèi)含有一個(gè)縮微彩色攝像機(jī)，配備了閃光燈、電池以及用于發(fā)送所獲圖像的發(fā)送機(jī)和天線，膠囊在自然蠕動(dòng)通過患者上消化道的同時(shí)獲取視頻圖像，直到被排出為止。在吞服膠囊之后直到檢查結(jié)束，患者應(yīng)該禁止飲食。檢查將持續(xù)大約20分鐘。根據(jù)PillCam ESO膠囊內(nèi)鏡得出的最終診斷只能由經(jīng)過內(nèi)鏡圖像分析培訓(xùn)的醫(yī)生做出。

    國(guó)外有學(xué)者比較了PillCam膠囊內(nèi)鏡檢查與常規(guī)上消化道內(nèi)鏡檢查結(jié)果[4]，發(fā)現(xiàn)其敏感性100%，特異性80%，且無吞咽困難等并發(fā)癥。PillCam膠囊內(nèi)鏡具有許多潛在的優(yōu)勢(shì)，可以作為許多食管疾病包括胃食管反流病、Barrett食管等篩選方法。正因?yàn)槠錂z查前不必空腹很長(zhǎng)時(shí)間，也無需麻醉，故比常規(guī)內(nèi)鏡檢查更容易被人們所接受。此外，PillCam膠囊內(nèi)鏡創(chuàng)傷小，檢查后即可恢復(fù)正?；顒?dòng)，安全性好，有望成為檢測(cè)食管病變的一種新的診斷工具。但因膠囊內(nèi)鏡無法進(jìn)行組織活檢，故對(duì)發(fā)現(xiàn)異常病灶的患者需行常規(guī)內(nèi)鏡檢查取病理活檢。

    4、膽汁反流測(cè)定

    隨著研究的深入，膽汁反流在胃食管反流病中所起的作用越來越受到人們重視。Siddiqui A等[5]通過試驗(yàn)顯示不同膽汁酸誘發(fā)非心源性胸痛的程度不一，對(duì)因膽汁酸引起的食管源性胸痛的患者，予熊去氧膽酸治療，改變膽汁酸成分比可能會(huì)使患者癥狀得以緩解。

    Tack J等[6]對(duì)65例經(jīng)正規(guī)PPI治療后仍存在反酸、燒心癥狀的胃食管反流患者行上消化道內(nèi)鏡檢查、24-h食管PH測(cè)定及Bilitec2000膽汁酸測(cè)定，結(jié)果顯示33例患者（51%）存在食管炎癥表現(xiàn)。7例患者（11%）僅存在病理性酸反流，25例患者（38%）僅存在病理性膽汁反流，17例患者（26%）同時(shí)存在病理性酸反流及膽汁反流。因此，食管PH檢測(cè)結(jié)合Bilitec膽汁酸測(cè)定更易發(fā)現(xiàn)異常的胃食管反流，為胃食管反流病的診斷提供了新的途徑。現(xiàn)有的24h膽汁監(jiān)測(cè)儀可得到膽汁反流次數(shù)、長(zhǎng)時(shí)間反流次數(shù)、最長(zhǎng)反流時(shí)間和吸收值≥0.14的總時(shí)間及其百分比，從而對(duì)胃食管反流病做出正確的評(píng)價(jià)。

    除以上常用的檢查方法外，放射性核素、電阻抗技術(shù)等也可用于診斷胃食管反流病，但多用于基礎(chǔ)研究，臨床應(yīng)用則不多。值得大家感興趣的是，超聲檢查對(duì)小兒胃食管反流有一定診斷價(jià)值。我國(guó)有學(xué)者[7]對(duì)48例臨床確診為GERD的患兒應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查，結(jié)果顯示診斷陽性率87.5%（42/48），鑒于小兒胸廓及膈肌有兩個(gè)超聲有利條件：一是兒童胸骨和肋骨阻礙較弱，尤其新生兒骨為纖維性，礦物質(zhì)成份少，超聲極易通過；二是兒童胸壁薄，增加了透聲能力，有利于超聲對(duì)胸腔內(nèi)容物的探視，所以與成人相比，小兒GERD極易在超聲下顯示。故B超可作為小兒GERD診斷初步篩查的首選方法，并可作為GERD治療中動(dòng)態(tài)觀察及隨訪的重要手段。

GERD診斷的評(píng)估