慢性支氣管炎是指氣管、支氣管粘膜及周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息為特征。慢性支氣管炎患者病情多呈緩慢進(jìn)展,在不進(jìn)行任何干預(yù)或治療情況下,常并發(fā)阻塞性肺氣腫,甚至肺動(dòng)脈高壓、肺心病。只有經(jīng)過及時(shí)、有效的治療,才能避免病情進(jìn)一步進(jìn)展。
在早期,慢性支氣管炎癥狀表現(xiàn)不典型,給準(zhǔn)確診斷和及時(shí)治療帶來一定難度,為避免患者肺功能繼續(xù)惡化,對(duì)有以下病史和/或癥狀者應(yīng)考慮有慢性支氣管炎的可能,盡早行胸部X線檢查,以排除其它疾病:①長期吸煙史。②長期有害物質(zhì)接觸史,如粉塵、煙霧、有害顆粒、有害氣體等。③家族中有多人患慢性支氣管炎史。④咳嗽、咳痰或伴有喘息多在冬、春季節(jié)反復(fù)發(fā)作2年以上者。⑤胸悶、活動(dòng)時(shí)氣短不能用支氣管哮喘及其它心、肺疾病解釋者。對(duì)于此類患者,宜進(jìn)行肺功能檢查,判斷氣道阻塞程度。肺功能檢查是診斷慢性支氣管炎或慢性阻塞性肺疾病的重要指標(biāo),在慢性氣管炎早期、臨床癥狀出現(xiàn)以前,小氣道功能即可出現(xiàn)異常改變。此外,肺功能檢查對(duì)判斷氣道可逆程度及治療效果亦有重要臨床意義。
急性發(fā)作期的治療
控制感染:在急性發(fā)作期,可視感染的主要致病菌和嚴(yán)重程度或根據(jù)病原菌藥敏選用抗生素。一般靜脈使用二、三代頭孢類聯(lián)用或不聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類,或單用喹諾酮類。
吸氧:保證機(jī)體獲取足夠氧氣,減輕因缺氧引起的重要臟器損傷,特別是心肺的損傷。根據(jù)情況使用鼻導(dǎo)管、面罩、無創(chuàng)呼吸機(jī),甚至氣管插管、氣管切開。保證患者SpO2至少在90%,PO2>60mmHg以上,注意患者呼吸狀態(tài)。
祛痰、止咳:咳嗽是一種保護(hù)性反射動(dòng)作,可將呼吸道中痰液、異物排出體外。相反咳嗽過度,會(huì)使患者痛苦和疲勞。祛痰藥能促使呼吸道內(nèi)痰液排出,有利于消除炎癥和減輕咳嗽。止咳藥能抑制咳嗽反射,產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。常用藥物有氯化銨合劑、溴已新、噴托維林(咳必清)等。
氯化銨:口服后對(duì)胃粘膜產(chǎn)生**,可引起輕度惡心,從而反射性地使支氣管分泌增加,痰液變稀,使痰易于咳出。缺點(diǎn)是味道不好,可引起胃部不適,而肝腎功能不良者應(yīng)慎用,口服每次0.3~0.6g,每天3次。溴已新:口服后能使痰的粘稠度降低,易于咳出。不良反應(yīng)少,偶見血清轉(zhuǎn)氨酶升高,口服每次8~16mg,每天3次,亦可用靜滴注射??纱?、噴托維林均屬止咳藥,能抑制咳嗽中樞,使咳嗽次數(shù)減少。這類藥物一般不宜于痰多的患者??纱蚴?*類藥,止咳作用強(qiáng),用于干咳,口服每次15~30mg,每天3次,但其易成癮,不宜多用、久用。噴托維林作用弱于可待因,用于上呼吸道炎癥或反射性干咳,口服每次25mg,每天3次。復(fù)方噴托維林糖漿由噴托維林與氯化銨組成,兼有止咳祛痰兩種作用,口服每次5~10ml,每天3次。中成藥止咳也有一定效果,如復(fù)方甘草合劑(又稱棕色合劑)口服10ml,每天3次;異丙嗪糖漿,口服每次10ml,每天3~4次。
解痙、平喘:常選用氨茶堿、特布他林等口服或用沙丁胺醇、布**等吸入劑。若氣道舒張劑使用后氣道仍有持續(xù)阻塞,可使用皮質(zhì)激素,**20~40mg/d。這些藥物通過霧化吸,即直接把藥液通過霧化吸入呼吸道而進(jìn)行局部治療,效果較佳。一般患者可加入生理鹽水濕化呼吸道。治療炎癥,可加用抗菌素,喘息者可加入支氣管擴(kuò)張劑,痰液粘稠可加入祛痰藥。一般市場(chǎng)上可買到家用霧化器,患者也可在家中霧化吸入。
糾正器官衰竭:慢性支氣管炎急性發(fā)作期時(shí)有合并心衰、呼衰。對(duì)于這類患者,病情常常較重,需積極維持器官功能,加強(qiáng)器官衰竭狀態(tài)的糾正,并定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo),密切監(jiān)測(cè)病情變化,不斷調(diào)整治療方案。
臨床緩解期(穩(wěn)定期)的處理
慢性支氣管炎穩(wěn)定期進(jìn)行干預(yù)或治療目的是減輕臨床癥狀、阻止疾病進(jìn)一步發(fā)展。
戒煙或終止有害物質(zhì)的接觸:一旦診斷為慢性支氣管炎,無論是否合并有阻塞性肺氣腫或肺心病,所有吸煙患者都應(yīng)戒煙。有害物質(zhì)接觸者要盡早脫離粉塵、煙霧、有害氣體等,防止病情加速進(jìn)展。
流感疫苗注射:大量證據(jù)表明,流感疫苗可明顯減少慢性支氣管炎的急性發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度和死亡率。有條件者應(yīng)每年給予1次(秋季)或2次(秋、冬季)流感疫苗注射。
支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用:支氣管擴(kuò)張劑可松弛支氣管平滑肌,擴(kuò)張支氣管,緩解氣流受限,是目前控制支氣管炎或慢性阻塞性肺疾病癥狀的主要治療措施。主要的支氣管擴(kuò)張劑有β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥及茶堿類。癥狀輕微的輕度慢性支氣管炎患者(此時(shí)肺功能基本正常)可按需選用短效支氣管擴(kuò)張劑(β2受體激動(dòng)劑,如沙丁胺醇?xì)忪F劑,100~200μg(每噴100μg),3~4次/天吸入,或抗膽堿能藥,如異丙托溴銨氣霧劑,40~80μg(每噴20μg),3~4次/天吸入。當(dāng)肺功能檢查提示患者的1秒鐘用力呼氣量<80%預(yù)計(jì)值、1秒鐘用力肺活量/最大肺活量<70%時(shí),應(yīng)每日規(guī)則應(yīng)用1種或多種支氣管擴(kuò)張劑。如果用1種支氣管擴(kuò)張劑效果不理想時(shí),主要2種或2種以上吸入為主的支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用,如β2受體激動(dòng)劑+抗膽堿能藥,或β2受體激動(dòng)劑+抗膽堿能藥+茶堿類。因茶堿的有效血藥(>5mg/L)與中毒血藥濃度(>15mg/L)比較接近,應(yīng)用茶堿類藥物時(shí),最好能用緩釋或控釋型茶堿,每天1次或2次口服,以達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度。老年人、心力衰竭、肝功能明顯障礙者同時(shí)應(yīng)用西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類藥物(如紅霉素)、氟喹諾酮類藥物(如環(huán)丙沙星)等,同時(shí)要注意應(yīng)常規(guī)劑量使用。
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