根據(jù)《臨床腫瘤學(xué)雜志》7月8日在線發(fā)表的美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）最新臨床實(shí)踐指南，醫(yī)生應(yīng)與年齡≥35歲的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增高的女性討論使用他莫昔芬預(yù)防該病。此外，應(yīng)與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增高的絕經(jīng)后女性討論使用選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑——雷洛昔芬和依西美坦（J. Clin. Onco. 2009;27:3235-58）。

    此次更新的內(nèi)容是由更新委員會(huì)聯(lián)合主席Kala Visvanathan博士及其他委員會(huì)成員通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)2007年6月——2012年6月間發(fā)表的700多項(xiàng)潛在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和meta分析編寫。最終，共有19篇探討6種不同化學(xué)預(yù)防藥物的論文符合委員會(huì)的選擇標(biāo)準(zhǔn)。

    最新指南的建議僅限于藥物干預(yù)，提倡與患者討論以下藥物方案：

    ·對(duì)于年齡≥35歲的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增高或患有小葉原位癌（LCIS）的絕經(jīng)前和絕經(jīng)后女性，為了降低雌激素受體（ER）陽(yáng)性浸潤(rùn)性乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，建議每日口服他莫昔芬20 mg治療5年。風(fēng)險(xiǎn)增高定義為根據(jù)美國(guó)**癌癥研究所乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具或等效工具預(yù)測(cè)的5年絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)≥1.66%.這一“強(qiáng)烈循證建議”基于多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的觀察結(jié)果，即口服他莫昔芬治療降低風(fēng)險(xiǎn)的獲益在這些患者中可持續(xù)至少10年。

    ·對(duì)于年齡≥35歲的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增高或患有LCIS的絕經(jīng)后女性，為了降低ER陽(yáng)性浸潤(rùn)性乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，建議每日口服雷洛昔芬60 mg治療5年。這一“強(qiáng)烈循證建議”也基于多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的觀察結(jié)果。

    ·對(duì)于年齡≥35歲的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增高或患有LCIS的絕經(jīng)后女性，為了降低ER陽(yáng)性浸潤(rùn)性乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，建議每日口服依西美坦25 mg（代替他莫昔芬或雷洛昔芬）治療5年。這一“中度循證建議”基于一項(xiàng)有關(guān)該芳香化酶抑制劑的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果。目前該藥已被批準(zhǔn)用于治療乳腺癌但尚未獲準(zhǔn)用于預(yù)防乳腺癌。

    不建議有深靜脈血栓形成、肺栓塞、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史的女性使用他莫昔芬和雷洛昔芬，另外也不建議在長(zhǎng)期制動(dòng)期間使用這兩種藥物。不建議妊娠或可能妊娠或正在哺乳的女性使用他莫昔芬，并且該藥不得與激素治療聯(lián)用。依西美坦不得用于絕經(jīng)前女性。

    委員會(huì)表示，與患者討論的內(nèi)容應(yīng)包括所考慮使用的各種藥物的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。

    除了上述有關(guān)討論使用他莫昔芬和雷洛昔芬方面的變更之外，最新指南還刪除了2009年版指南中“在開始治療前進(jìn)行基線婦科檢查并且此后每年檢查1次”的建議；同時(shí)最新指南還刪除了有關(guān)芬維A胺治療的內(nèi)容，因?yàn)槲瘑T會(huì)確定其“與乳腺癌化學(xué)預(yù)防不再具有相關(guān)性”.

    指南指出，一般而言，少數(shù)族裔患者往往在較晚期才被診斷出癌癥且結(jié)局不良。應(yīng)認(rèn)識(shí)到治療質(zhì)量和治療可及性方面存在的這些差異。醫(yī)生應(yīng)努力為所有患者提供最高水平的癌癥治療。委員會(huì)表示，目前乳腺癌化學(xué)預(yù)防藥物在乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增高女性中的應(yīng)用率較低，未來(lái)需解決與此相關(guān)的諸多問題。約有至少2百萬(wàn)女性可從乳腺癌化學(xué)預(yù)防中獲益，但本指南推薦的藥物仍然較少被用于降低乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)。需設(shè)計(jì)有效的工具和方法來(lái)教育醫(yī)生及識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)增高的女性，并且需開發(fā)有效的干預(yù)及更深入地了解在應(yīng)用化學(xué)預(yù)防策略方面存在的差異和障礙。

    Visvanathan博士表示，并非所有女性都應(yīng)當(dāng)使用這些預(yù)防藥物，但應(yīng)改為乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增高的女性提供藥物選擇，因?yàn)檫@些治療可使部分女性的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，降幅可達(dá)50%.

    訪問ASCO網(wǎng)站，可獲取補(bǔ)充性的相關(guān)圖表及臨床工具和資源，幫助臨床醫(yī)生實(shí)施本指南。

    Visvanathan博士聲明無(wú)經(jīng)濟(jì)利益沖突。其他委員會(huì)成員聲明與諾華等多家公司存在利益聯(lián)系。