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護(hù)理記錄是護(hù)士在進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中對(duì)患者生命體征的反應(yīng)、各項(xiàng)醫(yī)療措施落實(shí)情況的具體體現(xiàn)及其結(jié)果的記錄。護(hù)理記錄,不僅能反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、學(xué)術(shù)及管理水平,而且為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供寶貴的基礎(chǔ)資料,在涉及醫(yī)療**時(shí)也是重要的舉證資料,是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。但是,長(zhǎng)期以來(lái),由于受傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式、功能制護(hù)理的影響,護(hù)理記錄的內(nèi)容不規(guī)范,護(hù)理記錄的質(zhì)量不保證。下面筆者就有關(guān)護(hù)理記錄的研究資料總結(jié)如下,供同行們參考。
1 護(hù)理記錄書寫的意義
護(hù)理記錄是醫(yī)療護(hù)理文件的重要組成部分,它反映了患者在生病住院期間的全部醫(yī)療護(hù)理情況,體現(xiàn)了護(hù)理工作的內(nèi)涵,是臨床教學(xué)科研工作不可缺少的重要資料,具有極強(qiáng)的法律效力。護(hù)理記錄加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)患關(guān)系的溝通,提高了護(hù)士的觀察、溝通、文字書寫等各個(gè)方面的能力,增強(qiáng)了責(zé)任心,提高了護(hù)理質(zhì)量。
2 護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容
2.1 入院評(píng)估表 患者入院后護(hù)士通過(guò)與家人或家屬交談詢問(wèn)病史,護(hù)理查體和病情觀察,閱讀門診病歷及檢查結(jié)果等方式,收集與患者疾病相關(guān)的資料。這些資料主要包括:(1)患者的一般情況:如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時(shí)間、入院方式。(2)入院診斷,收集資料時(shí)間。(3)護(hù)理查體:如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營(yíng)養(yǎng)、皮膚黏膜、四肢活動(dòng)、過(guò)敏史、心理狀態(tài)。(4)生活習(xí)慣:如飲食、睡眠、大小便習(xí)慣、嗜好。(5)病史情況:簡(jiǎn)要敘述發(fā)病過(guò)程及院外診療情況,入院目的。以上資料要可靠,記錄應(yīng)全面、準(zhǔn)確、實(shí)事求是,首頁(yè)應(yīng)當(dāng)班完成,即哪一班來(lái)的患者,由當(dāng)班護(hù)士完成。
2.2 護(hù)理記錄單(PIO) PIO是護(hù)理病歷的核心部分,護(hù)理記錄過(guò)程體現(xiàn)出動(dòng)態(tài)變化,即以PIO方式記錄。P-problem(問(wèn)題),I-intervention(措施),O-outcome(結(jié)果)。此護(hù)理單把護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施、措施依據(jù)、效果評(píng)價(jià)融為一體,更便于記錄,書寫過(guò)程中不必強(qiáng)調(diào)把護(hù)理診斷、措施、結(jié)果分別列出,而是體現(xiàn)到護(hù)理病程的記錄當(dāng)中,具體以下幾點(diǎn):(1)護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者在住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄,避免反復(fù)多次記錄雷同的護(hù)理問(wèn)題,而沒(méi)有護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)。根據(jù)病情有針對(duì)性地記錄患者的自覺(jué)癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現(xiàn)的癥狀、體征等。針對(duì)病情所實(shí)施的治療措施和實(shí)施護(hù)理措施后的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)認(rèn)真如實(shí)地記錄。(2)記錄實(shí)驗(yàn)室檢查的陽(yáng)性結(jié)果,以便觀察病情,但不要記錄屬于主觀分析的內(nèi)容。護(hù)理操作的內(nèi)容應(yīng)記錄操作時(shí)間,關(guān)鍵步驟;操作中患者的情況,操作者簽名。(3)臨時(shí)給藥時(shí)應(yīng)記錄藥品名稱、劑量、服藥后患者的反應(yīng)等。(4)強(qiáng)調(diào)生命體征為記錄重點(diǎn)。如患者有癥狀時(shí)醫(yī)生未給予處理意見(jiàn),囑“觀察”,“觀察”同樣也是醫(yī)囑,護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名和醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。(5)患者出院當(dāng)日或前1日,應(yīng)寫明病情及轉(zhuǎn)歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問(wèn)題。(6)手術(shù)患者前1日應(yīng)記錄患者的術(shù)前準(zhǔn)備,病情有無(wú)變化等;手術(shù)當(dāng)日記錄要及時(shí),術(shù)后前3天每班至少記錄1次,病情變化隨時(shí)記錄。出院當(dāng)天記錄手術(shù)患者的術(shù)后傷口情況,有無(wú)引流管、拆線否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導(dǎo)內(nèi)容等。
3 出院指導(dǎo)
出院指導(dǎo)于患者出院前1天寫好,一式兩份(患者帶走一份),針對(duì)患者不同疾病、心理、治療護(hù)理情況,生活習(xí)慣,指導(dǎo)包括飲食、休息、用藥、復(fù)查及有關(guān)疾病的預(yù)防保健知識(shí)和有關(guān)注意事項(xiàng)。盡量具體化,不要只寫原則性的文字,要因人而異,不能千篇一律或模式化。
4 書寫護(hù)理記錄像關(guān)的注意事項(xiàng)
?。?)書寫格式:首次護(hù)理病程記錄頂頭寫年、月、日,另起一行空兩格開(kāi)始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況,包括心理狀態(tài),對(duì)病情的知曉程度,根據(jù)觀察到的護(hù)理問(wèn)題的輕重緩急,把當(dāng)天要解決的護(hù)理問(wèn)題及所采取的護(hù)理措施寫上,包括心理狀態(tài)分析及家屬的配合情況,同時(shí)還要記錄入院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。(2)護(hù)理病程記錄中,要避免反復(fù)多次記錄雷同的護(hù)理問(wèn)題,而沒(méi)有護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)。要多體現(xiàn)護(hù)理手段,而不是只執(zhí)行醫(yī)囑。(3)護(hù)理記錄過(guò)程中要體現(xiàn)患者心身方面的變化,并把健康宣教的內(nèi)容能恰如其分的記錄其中。另外,要把護(hù)理查房,護(hù)理病例討論,有關(guān)患者的護(hù)理內(nèi)容準(zhǔn)確記錄。(4)護(hù)理記錄單要前后呼應(yīng),即前面有的護(hù)理問(wèn)題,其效果評(píng)價(jià),可能是短期的,可能是長(zhǎng)期的,要根據(jù)情況進(jìn)行交待其原因。(5)護(hù)理記錄單有關(guān)內(nèi)容要與醫(yī)療病歷相吻合,不能有出入,以免引起法律**。(6)初寫護(hù)理病歷,護(hù)士長(zhǎng)要統(tǒng)籌安排,合理分工,選擇有經(jīng)驗(yàn)的、高年資的護(hù)師書寫,護(hù)士長(zhǎng)要做好指導(dǎo),保證病歷質(zhì)量。(7)危重、搶救患者的護(hù)理病程隨時(shí)記錄,普通患者根據(jù)情況記錄。一級(jí)護(hù)理每天記錄,二級(jí)護(hù)理2~3天記錄,三級(jí)護(hù)理3~5天記錄。
5 護(hù)理記錄存在的問(wèn)題及對(duì)策
5.1 問(wèn)題
5.1.1 護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過(guò)程 護(hù)理記錄是住院病歷的一部分,但護(hù)理記錄為階段性護(hù)理記錄,總結(jié)性少。而目前護(hù)理記錄無(wú)全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),未確定護(hù)理頻率,多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)的病情記錄及護(hù)理措施,這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過(guò)程。
5.1.2 護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為 護(hù)理記錄內(nèi)容沒(méi)有突出護(hù)理專業(yè)特點(diǎn),多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容,造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù),而護(hù)士實(shí)施護(hù)理措施后出現(xiàn)的護(hù)理效果以及觀察到的病情在護(hù)理記錄中又未體現(xiàn),護(hù)理記錄不能真正體現(xiàn)護(hù)理行為。如:對(duì)腹腔穿刺的患者,護(hù)理記錄中護(hù)士所描述的術(shù)中順利,病情平穩(wěn),就不應(yīng)為護(hù)士記錄,因?yàn)樽o(hù)士并未參與手術(shù),而護(hù)士對(duì)手術(shù)名稱、時(shí)間、麻醉方式、麻醉清醒時(shí)間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項(xiàng)等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象。
5.1.3 護(hù)理記錄不全 部分護(hù)士隨時(shí)記錄的意識(shí)不強(qiáng),臨時(shí)性護(hù)理記錄不全,護(hù)士只是機(jī)械地按照有關(guān)規(guī)定記錄,對(duì)于臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄少或漏記,夜班護(hù)士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多。如1例上消化道出血患者,在出血停止1周后的某天夜里出現(xiàn)惡心、心慌不適、煩躁,當(dāng)班護(hù)士未做護(hù)理記錄,只口頭交待給下一班的護(hù)士,而在下一班患者突發(fā)嘔血,這種情況說(shuō)明了護(hù)理記錄的疏忽、缺陷,很可能造成不必要的醫(yī)療**。
***主要作用于神經(jīng)系統(tǒng),使之先興奮后抑制,甚至麻痹;感覺(jué)神經(jīng)、橫紋肌、血...[詳細(xì)]
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