為幫助門診主任有效地履行管理職責(zé)，在此特從衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政司組織編寫的《中國醫(yī)院管理手冊》一書中摘錄了部分醫(yī)療管理規(guī)章制度，供各門診主任在工作中參考。

　　請示報(bào)告凡遇下列情況，必須及時(shí)逐級向有關(guān)部門及領(lǐng)導(dǎo)請示匯報(bào)。

　　一、遇有嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí)。

　　二、凡有重大手術(shù)，重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)。

　　三、緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)。

　　四、發(fā)生醫(yī)療事故和嚴(yán)重差錯(cuò)時(shí)。

　　五、丟失或損壞貴重器材、藥品和劇毒藥品時(shí)。

　　六、發(fā)現(xiàn)成批藥品失效或變質(zhì)時(shí)。

　　七、收治涉及法律和政治問題及存在爭議或不能確診的病人時(shí)。

　　八、重大經(jīng)濟(jì)開支。

　　九、增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)。

　　十、工作人員因工出差，院外會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)。

　　十一、參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)、接受***業(yè)務(wù)進(jìn)修人員時(shí)。

　　十二、發(fā)生病人逃跑、傷人、**以及有**跡象的病員時(shí)。

　　十三、丟失重要文件時(shí)。

　　十四、職工發(fā)生打架斗毆或與社會(huì)上發(fā)生沖突時(shí)。

　　病歷書寫制度一、病歷書寫的一般要求：

　?。ㄒ唬┎v記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書寫整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽全名。

　?。ǘ└鞣N癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。

　?。ㄈ┎v一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。

　?。ㄋ模┖喕謶?yīng)按***公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。

　?。ㄎ澹┒攘亢鈫挝痪梅ǘㄓ?jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國際符號。

　?。┤掌诤蜁r(shí)間寫作舉例1989.7.30pm。

　?。ㄆ撸┎v的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、性別、住院號或門診號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號或門診號及日期。

　?。ò耍┲嗅t(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)計(jì)委中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。

　　二、門診病歷書寫要求：

　?。ㄒ唬┮喢鞫笠颊叩男彰?、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由掛號室填寫。主述、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

　　（二）初診必須系統(tǒng)體格檢查，時(shí)隔三月以上的復(fù)診應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。

　?。ㄈz查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記錄病歷。

　?。ㄋ模┟看卧\療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。

　?。ㄎ澹┎v附頁及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不得寫“成”字。

　?。└鶕?jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治的病人，醫(yī)師不得開診斷書。

　?。ㄆ撸╅T診病人需要住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

　　（八）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

　　三、急診病歷書寫：

　　原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：

　　（一）應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)治療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分。

　?。ǘ┍仨氂涗涹w溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。

　?。ㄈ┪Ｖ匾呻y的病例應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。

　?。ㄋ模π枰纯虛尵鹊牟∪?，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察、記錄，以不延誤搶救為前提。

　　四、住院病歷書寫要求（略）五、入院記錄書寫要求（略）六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求（略）七、表格式病歷的書寫要求

　　醫(yī)囑制度一、醫(yī)囑一般在上班后兩小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，如需要更改撤消時(shí)，要用紅筆填“取消”，并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑必須及時(shí)向護(hù)理人員交代清楚，醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。

　　二、開寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)護(hù)人員用楷書簽全名，要注明時(shí)間。

　　三、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無誤后叫護(hù)理人員執(zhí)行，護(hù)理人員對可疑醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行。

　　四、在搶救和手術(shù)中，不得不下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核實(shí)無誤方可執(zhí)行，事后醫(yī)師護(hù)士要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

　　五、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，不允許不見患者就下達(dá)醫(yī)囑。

　　六、護(hù)士要每班查對醫(yī)囑，夜班查對白班醫(yī)囑，每周由護(hù)士長總查對一次，護(hù)理部對醫(yī)囑要隨時(shí)抽查，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須由另一名醫(yī)護(hù)人員查對方可執(zhí)行。查對人員要簽字。

　　七、手術(shù)后和產(chǎn)后患者要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，要說明并在值班記錄上標(biāo)明。

　　八、一般情況下，無醫(yī)囑，護(hù)士不得對患者做對癥處理。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場，護(hù)士可針對病情給予臨時(shí)的必要處理，但處理后做好記錄，并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。

　　重危病人搶救制度一、重危患者的搶救工作一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊病人或跨科協(xié)同搶救病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。

　　二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴。分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及到法律**的，要報(bào)告有關(guān)部門。

　　三、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從支持工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認(rèn)定后勇于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。