一、特點(diǎn)

    盆腔靜脈淤血綜合征（pelvic congestion syndrome,PCS）的病因復(fù)雜。由于盆腔靜脈回流受到機(jī)體激素水平不斷變化的影響（特別是經(jīng)歷了妊娠后）以及盆腔靜脈先天性缺少靜脈瓣膜，導(dǎo)致卵巢靜脈血液逆行回流到盆腔髂內(nèi)靜脈引起盆腔靜脈淤血綜合征。盆腔靜脈淤血綜合征多見(jiàn)于盆腔左側(cè)。淤血的靜脈腫脹、擴(kuò)張，血管壁的損傷，釋放一系列炎性介質(zhì)可引起疼痛。胡桃?jiàn)A綜合征（見(jiàn)后述）為引起盆腔靜脈淤血綜合征的一種特殊疾病表現(xiàn)形式。

    二、診斷

    由于盆腔靜脈淤血綜合征癥狀具有非特異性，診斷盆腔靜脈淤血綜合征常常較為困難。盆腔靜脈淤血綜合征引起的疼痛可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)急性或慢性的腹痛?；颊叱霈F(xiàn)的**疼痛可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，平臥休息后疼痛可以緩解。上述病史合并存在卵巢體表投射點(diǎn)的壓痛，診斷盆腔靜脈淤血綜合征的敏感性94%,特異性為77%,其他具有指導(dǎo)意義的體征包括宮頸舉痛和宮頸充血。盆腔靜脈淤血綜合征常見(jiàn)于有靜脈曲張家族史、合并外陰?kù)o脈曲張或有多產(chǎn)病史的患者。其他原因包括藥物的副反應(yīng)、患者的生理或心理因素的影響。

    在詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查后，進(jìn)行超聲、CT、MRI、磁共振下血管造影（圖19-3）、腹腔鏡等檢查均有助于盆腔靜脈淤血綜合征的診斷。影像學(xué)檢查常同時(shí)發(fā)現(xiàn)其他異常表現(xiàn)，例如盆腔超聲檢查發(fā)現(xiàn)多囊卵巢（56%盆腔靜脈淤血綜合征患者合并多囊卵巢）、子宮腺肌癥患者。

    生殖器官靜脈造影可以了解盆腔靜脈淤血綜合征患者靜脈曲張的程度（圖19-4）。股靜脈或頸靜脈穿刺插管成功、造影顯示左側(cè)卵巢靜脈后不立即置入導(dǎo)管，以避免漏診胡桃?jiàn)A綜合征。在左卵巢靜脈附近的靜脈血管內(nèi)注射造影劑，同時(shí)患者直立位做Valsalva動(dòng)作，觀察是否存在左卵巢靜脈血液返流，如果未發(fā)現(xiàn)血液返流，盆腔靜脈淤血綜合征診斷可能性小，從該點(diǎn)向右卵巢靜脈內(nèi)置管，如果無(wú)法快速置管或未見(jiàn)血液返流，則可能無(wú)靜脈返流存在或返流的程度輕，可以結(jié)束檢查。如發(fā)現(xiàn)存在明顯的左卵巢靜脈返流（返流的卵巢靜脈直徑大于8mm），盆腔靜脈淤血綜合征診斷可能性大。明確盆腔靜脈淤血綜合征的診斷后如準(zhǔn)備進(jìn)行栓塞治療需在異常靜脈管腔內(nèi)置管。由于擴(kuò)張的靜脈質(zhì)地脆，易產(chǎn)生痙攣，操作過(guò)程應(yīng)小心謹(jǐn)慎并間斷注入造影劑選擇正確的置管路徑同時(shí)可進(jìn)一步觀察是否合并存在股靜脈或**靜脈的曲張。

   

    圖19-3  MRI-T2 盆腔曲張的血管

   

    圖19-4 數(shù)字減影血管造影圖片箭頭提示盆腔曲張的血管叢三、 治療

    1、 藥物治療

    非甾體類(lèi)抗炎藥物是有效的一線(xiàn)治療方案，可以短期緩解疼痛癥狀，但無(wú)法長(zhǎng)期有效治療盆腔靜脈淤血綜合征的各種癥狀。但如停藥后疼痛復(fù)發(fā)或治療無(wú)效，應(yīng)重視對(duì)原發(fā)病的治療。

    2、 手術(shù)治療

    研究發(fā)現(xiàn)，全子宮雙附件切除術(shù)后輔助激素替代治療，2/3患者可以獲得癥狀改善或治愈，但卵巢靜脈高位結(jié)扎手術(shù)的治愈率達(dá)73%,有效率達(dá)到78%,明顯高于子宮雙附件切除手術(shù)。由于卵巢靜脈高位結(jié)扎術(shù)同時(shí)切斷了進(jìn)入盆腔的神經(jīng)，易導(dǎo)致盆腔靜脈淤血綜合征的復(fù)發(fā)。隨著血管介入手術(shù)的不斷發(fā)展及其特有的微創(chuàng)性、有效性特點(diǎn)，目前手術(shù)在盆腔靜脈淤血綜合征治療中已經(jīng)很少運(yùn)用。

    3、 血管介入治療

    由于血管介入治療對(duì)卵巢靜脈及其交通支均進(jìn)行了栓塞，避免了血液返流至分支血管，可以有效治療盆腔靜脈淤血綜合征，減少癥狀的復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)道：介入血管栓塞治療盆腔靜脈淤血綜合征，治愈率或癥狀改善率為73——78%.早期盆腔靜脈淤血綜合征的介入手術(shù)主要進(jìn)行單側(cè)（主要為左側(cè)）的線(xiàn)圈栓塞手術(shù)，結(jié)果顯示66%患者疼痛癥狀明顯減輕，33%患者癥狀部分減輕或無(wú)改變。

    90年代流行的手術(shù)方式為雙側(cè)卵巢靜脈栓塞術(shù)，但有時(shí)候由于右卵巢靜脈過(guò)細(xì)無(wú)法發(fā)現(xiàn)或無(wú)法順利置管，一部分患者仍然僅行左側(cè)卵巢靜脈栓塞術(shù)。隨著泡沫硬化劑在臨床的應(yīng)用增多，越來(lái)越多的泡沫硬化劑應(yīng)用于卵巢靜脈栓塞術(shù)中。

    一項(xiàng)較大樣本的研究發(fā)現(xiàn)，127例盆腔靜脈淤血綜合征患者中106例行雙側(cè)卵巢靜脈硬化劑栓塞+線(xiàn)圈栓塞術(shù)，21例行單側(cè)硬化劑栓塞術(shù)，手術(shù)前后使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual **og score,VAS）對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)83%患者疼痛緩解，13%患者疼痛程度無(wú)變化，4%患者疼痛加重。該研究建議使用明膠海綿硬化劑+線(xiàn)圈栓塞左側(cè)卵巢靜脈，如右側(cè)卵巢靜脈亦存在返流情況，使用相同的栓塞劑對(duì)右側(cè)卵巢靜脈進(jìn)行栓塞。如術(shù)后6周仍然存在明顯的疼痛癥狀，建議再次行介入手術(shù)對(duì)雙側(cè)髂內(nèi)靜脈進(jìn)行栓塞。

    卵巢靜脈和髂內(nèi)靜脈栓塞術(shù)后出現(xiàn)肺栓塞的并發(fā)癥目前并不常見(jiàn)。少數(shù)患者會(huì)在栓塞術(shù)后出現(xiàn)疼痛癥狀的加重，分析原因可能與血管的痙攣及血管壁的損傷有關(guān)，單純止痛藥物可以有效治療栓塞引起的疼痛。

    四、 胡桃?jiàn)A綜合征

    胡桃?jiàn)A綜合征是盆腔靜脈淤血綜合征的特殊表現(xiàn)形式，由于左腎靜脈夾藏于腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈間，導(dǎo)致左腎靜脈狹窄，繼而引起左腎靜脈周?chē)芮鷶U(kuò)張并導(dǎo)致相關(guān)組織器官出現(xiàn)的功能紊亂，表現(xiàn)為血尿、左卵巢靜脈血液返流等（圖19-5）。胡桃?jiàn)A綜合征的診斷：1、出現(xiàn)血尿相關(guān)的癥狀2、左側(cè)腰痛3、盆腔充血4、盆腔及外陰?kù)o脈曲張5、CT、MRI、超聲等影像學(xué)檢查提示存在左腎靜脈壓迫6、血管造影術(shù)證實(shí)存在左腎靜脈壓迫。胡桃?jiàn)A綜合征可以通過(guò)不同手術(shù)方式進(jìn)行治療，包括左腎靜脈旁路的建立及自體左腎髂窩移位。但文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)例數(shù)均較少，有效的治療有待進(jìn)一步研究。

   

    圖19-5  MRI-T2  顯示左腎靜脈被腸系膜上靜脈壓迫出現(xiàn)胡桃?jiàn)A綜合征