您所在的位置:首頁 > 肝病科醫(yī)學(xué)進展 > 感染——肝硬化患者的又一致命***
臨床工作中我們經(jīng)常會接診因為各種感染而入院的肝硬化患者。許多肝硬化患者因食管胃靜脈曲張需急診或擇期行內(nèi)鏡下治療(硬化、套扎或組織膠治療),內(nèi)鏡下治療會增加感染的風(fēng)險,并加重原有感染。失代償期的肝硬化患者感染發(fā)生頻率高、病情重,并且容易誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等,甚至造成死亡。具有關(guān)資料統(tǒng)計,失代償期肝硬化患者細菌感染使病死率增加了3.75倍,1個月和1年的病死率分別達30%和63%。一旦發(fā)生感染,對肝硬化患者來說無異于雪上加霜,然而,很多患者及家屬對此并未有足夠的重視,最終導(dǎo)致病情急速惡化,危及生命。
1.為什么肝硬化患者容易發(fā)生感染
肝硬化患者易并發(fā)感染主要考慮有以下因素:第一,肝硬化后患者肝功能受損,肝臟合成的先天性免疫分子,如補體、分泌型模式識別受體等減少,機體防御能力下降,出現(xiàn)免疫功能缺陷。第二,門靜脈高壓導(dǎo)致腸道粘膜屏障受損、腸壁通透性增加,腸腔內(nèi)細菌通過淋巴或門靜脈進入血液循環(huán)。同時,門靜脈高壓導(dǎo)致的腹水是細菌生長的良好環(huán)境,為細菌生長繁殖提供了有利條件。第三,失代償期肝硬化患者門-體側(cè)支循環(huán)開放,出現(xiàn)靜脈曲張,靜脈曲張破裂出血會導(dǎo)致腸道菌群易位,發(fā)生感染。另外,肝硬化患者晚期出現(xiàn)脾功能亢進、造血功能減退,導(dǎo)致循環(huán)免疫細胞,如中性粒細胞、T細胞、B細胞減少以及肝臟kuffer細胞吞噬功能減退,均會導(dǎo)致患者抗感染能力降低。
2.感染會引起那些嚴重后果
肝硬化患者感染的發(fā)生率比普通人群高4-5倍,后果更為嚴重。感染往往是慢加急性肝衰竭的主要誘因。除此之外,肝硬化患者發(fā)生感染后還會產(chǎn)生哪些嚴重的后果呢?首先,感染會誘發(fā)機體炎癥反應(yīng),嚴重時會導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)。除了加重肝臟本身的損害,還會引起其他臟器損害。
最常見的為腦功能損害,感染是肝性腦病的常見誘發(fā)因素,目前認為,體內(nèi)存在感染時,大腦的星形膠質(zhì)細胞和內(nèi)皮細胞會釋放各種炎性介質(zhì),導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高和腦水腫。另外,感染時機體分解代謝加強,組織產(chǎn)氨增多,出現(xiàn)惡性循環(huán)。
肝硬化患者因為嚴重門脈高壓,內(nèi)臟高動力循環(huán),引起腎臟血流減少,腎皮質(zhì)灌注不足,發(fā)生肝腎綜合征。感染時產(chǎn)生的炎性介質(zhì)增加,**內(nèi)皮細胞產(chǎn)生NO,舒張內(nèi)臟血管,有效循環(huán)血量下降,從而誘發(fā)肝腎綜合征。另一方面,感染產(chǎn)生的這些炎性介質(zhì)本身具有強烈的收縮腎血管的作用,使腎臟灌注嚴重不足。
3.如何預(yù)防感染的發(fā)生
感染是肝硬化患者反復(fù)住院、生活質(zhì)量下降、醫(yī)療費用增加的一個常見原因。對于肝硬化患者來說,避免感染的發(fā)生對穩(wěn)定病情、改善預(yù)后十分重要。日常生活中,應(yīng)注意居室通風(fēng)換氣,養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣,盡量避免著涼、不潔飲食,減少外出就餐。另外,食管胃靜脈曲張出血是感染發(fā)生的***危險因素,因此,肝硬化病人,尤其是失代償期病人應(yīng)定期進行食管胃靜脈曲張的篩查、監(jiān)測,積極預(yù)防曲張靜脈出血。對于住院病人,應(yīng)加強消毒隔離,減少交叉感染,嚴格無菌操作,盡量減少侵入性操作,縮短住院時間。對于需行手術(shù)或者內(nèi)鏡下治療的患者,應(yīng)警惕圍手術(shù)期感染。因急性出血入院患者,則應(yīng)根據(jù)指南預(yù)防性使用抗生素。
4.肝硬化患者感染的治療
多數(shù)肝硬化患者病情重,機體反應(yīng)能力差,感染早期癥狀和過程隱匿。及早識別、診斷感染對患者的治療十分重要。目前較多研究認為C反應(yīng)蛋白(CRP)可以作為早期診斷和療效觀察的指標。有文獻報道,當(dāng)CRP肝硬化患者CRP>10 ng/ml提示存在隱匿性細菌感染和(或)持久細菌易位相關(guān)SIRS。
合理應(yīng)用抗生素是感染治療的關(guān)鍵。肝硬化患者最常見的感染是自發(fā)性細菌性腹膜炎(SBP),其次是呼吸道感染、腸道感染、敗血癥以及尿路感染等。在細菌培養(yǎng)及藥物敏感實驗結(jié)果出來前,經(jīng)驗性治療應(yīng)根據(jù)感染的部位、嚴重程度以及感染源不同針對性選擇抗生素。
流行病學(xué)資料顯示,社區(qū)獲得性感染以革蘭陰性桿菌為主,治療上以第三代頭孢菌素為首選。近年來,由于頭孢菌素和氟喹諾酮類抗生素的大量使用,院內(nèi)感染中革蘭陽性球菌比例增大。藥物選擇應(yīng)考慮萬古霉素、阿米卡星及復(fù)方新諾明。另外,要警惕患者繼發(fā)真菌感染,及早做病原體培養(yǎng),以藥敏試驗做指導(dǎo),足量、足療程、靜脈聯(lián)合用藥,注意患者菌群變化,防止二重感染的發(fā)生。
此外,白蛋白輸注在肝硬化感染患者的治療中亦有重要作用。眾所周知,肝硬化患者血漿白蛋白水平下降,是腹水形成的重要因素之一。目前有隨機對照研究發(fā)現(xiàn),靜脈輸注白蛋白可降低腎衰竭的發(fā)生風(fēng)險,降低肝硬化感染患者的死亡率。補充白蛋白可以幫助機體維持有效循環(huán)血量,緩解腎臟灌注不足;并且可以減少腹水生成以及利尿劑的使用。將其與抗生素聯(lián)合應(yīng)用可以提高療效,改善預(yù)后。
感染是肝硬化病情進展的催化劑,反復(fù)感染使患者發(fā)生器官衰竭及死亡的風(fēng)險大大升高。因此,積極預(yù)防、及早識別診斷感染,合理使用抗生素治療對提高患者的生存率及生存質(zhì)量有關(guān)鍵作用。
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